Post-induction hypotension with remimazolam versus propofol in patients routinely administered angiotensin axis blockades: a randomized control trial
Published: 22 June 2023
https://bmcanesthesiol.biomedcentral.com/articles/...2871-023-02188-9
Zusammenfassung
Hintergrund
Bestimmte Routinemedikamente können zu einer Hypotonie nach der Operation führen, wie z. B. Angiotensinblocker, die häufig als Erstlinientherapie gegen Bluthochdruck verabreicht werden. Remimazolam ist Berichten zufolge mit einer geringeren intraoperativen Hypotonie verbunden als Propofol. In dieser Studie wurde die Gesamthäufigkeit von PIH nach Verabreichung von Remimazolam oder Propofol bei Patienten, die mit Angiotensinblockern behandelt wurden, verglichen.
Methoden
Diese randomisierte Einzelblind-Parallelgruppen-Kontrollstudie wurde in einem tertiären Universitätskrankenhaus in Südkorea durchgeführt. Patienten, die sich einem chirurgischen Eingriff unter Vollnarkose unterzogen, wurden in die Studie aufgenommen, wenn die Einschlusskriterien erfüllt waren: Verabreichung eines Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmers oder eines Angiotensin-Rezeptorblockers, Alter zwischen 19 und 65 Jahren, American Society of Anesthesiologists physical status classification ≤ III und keine Teilnahme an anderen klinischen Studien.
Das primäre Ergebnis war die Gesamthäufigkeit von PIH, definiert als ein mittlerer Blutdruck (MBP) < 65 mmHg oder ein Abfall um ≥ 30 % des Ausgangs-MBP. Die Messzeitpunkte waren der Ausgangswert, unmittelbar vor dem ersten Intubationsversuch sowie 1, 5, 10 und 15 Minuten nach der Intubation. Die Herzfrequenz, der systolische und diastolische Blutdruck sowie der Bispectral-Index wurden ebenfalls erfasst.
Die Gruppen P und R umfassten Patienten, denen Propofol bzw. Remimazolam als Einleitungsmittel verabreicht wurde.
Ergebnisse
Von den 82 randomisierten Patienten wurden insgesamt 81 Patienten analysiert. PIH war in der Gruppe R seltener als in der Gruppe P (62,5 % gegenüber 82,9 %; t-Wert 4,27, P = 0,04, bereinigte Odds Ratio = 0,32 [95 % Konfidenzintervall 0,10-0,99]). Die Senkung des MBP vor dem ersten Intubationsversuch war in der Gruppe R um 9,6 mmHg geringer als in der Gruppe P (95 % Konfidenzintervall 3,3-15,9). Ein ähnlicher Trend wurde bei den systolischen und diastolischen Blutdruckwerten beobachtet. In beiden Gruppen wurden keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse beobachtet.
Schlussfolgerung
Remimazolam führt bei Patienten, die sich einer routinemäßigen Verabreichung von Angiotensin-Achsen-Blockern unterziehen, weniger häufig zu PIH als Propofol.
Registrierung der Studie
Diese Studie wurde retrospektiv beim Clinical Research Information Service (CRIS), Republik Korea, registriert (KCT0007488). Registrierungsdatum: 30/06/2022.
Einleitung
Nach der Einleitung einer Allgemeinanästhesie kommt es häufig zu einer Hypotonie, und zwar zu einer Hypotonie nach der Einleitung (PIH), die Berichten zufolge in 18-50 % der Fälle auftritt [1,2,3,4]. Zu den Risikofaktoren für eine Hypotonie nach der Anästhesieeinleitung gehören das Einleitungsschema, das Alter, die routinemäßige Einnahme von Medikamenten wie Angiotensinrezeptorblockern (ARB) oder Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren (ACEI) sowie medizinische Begleiterkrankungen des Patienten [1, 2, 5]. Es wird dringend empfohlen, eine intraoperative Hypotonie zu vermeiden, da sie in hohem Maße mit erhöhten Komplikationen und einer 30-Tage-Mortalität verbunden ist [6, 7].
Propofol ist das am häufigsten verabreichte Mittel für die Einleitung einer Allgemeinanästhesie [8, 9]. Die Verabreichung von Propofol führt jedoch zu einer Hypotonie, die hauptsächlich auf einen verringerten Gefäßwiderstand zurückzuführen ist [1, 10]. In neueren Studien wurde berichtet, dass Remimazolam mit einer geringeren Hypotension verbunden ist als Propofol. Patienten, denen routinemäßig Angiotensinblocker verabreicht werden, könnten anfälliger für intraoperative Hypotonie sein [3].
Blocker der Angiotensin-Achse werden in der chirurgischen Bevölkerung häufig verabreicht, da sie als Erstlinientherapie bei Bluthochdruck eingesetzt werden. Um die Hypotonie zu minimieren und mögliche Komplikationen bei diesen Patienten zu vermeiden, ist die Wahl eines geeigneten Hypnotikums erforderlich. Daher haben wir eine randomisierte, kontrollierte Studie durchgeführt, um die Häufigkeit der durch Remimazolam im Vergleich zu Propofol induzierten Hypotonie nach der Einleitung bei Patienten zu vergleichen, denen routinemäßig Angiotensin-Achsenblocker verabreicht werden.
Diskussion
Ein beachtlicher Anteil der Patienten (> 70 %) in dieser Studie entwickelte eine Hypotonie. Dies ist höher als in der Allgemeinbevölkerung und untermauert die Feststellung, dass Patienten, die routinemäßig Angiotensinblocker erhalten, anfällig für PIH sind [2, 14]. PIH kann ein bemerkenswerter Risikofaktor für postoperative Komplikationen wie mechanische Beatmung und verlängerte Aufenthaltsdauer sein [14, 15]. Die Ursachen für PIH sind multifaktoriell, und es können verschiedene Maßnahmen zur Verhinderung von PIH ergriffen werden, wie z. B. die Optimierung des Kreislaufvolumens, die Verabreichung von Vasopressoren und die Korrektur von Arrhythmien [16]. Der Einsatz von Remimazolam als alternatives Hypnotikum zu Propofol kann eine der Maßnahmen zur Vermeidung von PIH sein [17].
Im Falle einer intraoperativen Hypotonie ist auch das Ausmaß der Blutdrucksenkung entscheidend [18, 19]. Ein größerer absoluter maximaler Abfall des mittleren arteriellen Blutdrucks führte in einer früheren multizentrischen retrospektiven Kohortenstudie zu einer höheren Odds Ratio für schwerwiegende unerwünschte kardiale oder zerebrovaskuläre Ereignisse; die Odds Ratio betrug 1,17 und 1,26 bei den Patienten, deren MBP unter 65 mmHg bzw. 55 mmHg fiel [18]. Da die Verabreichung von Remimazolam in unserer Studie zu einer geringeren Blutdrucksenkung von etwa 10 mmHg führte als die Verabreichung von Propofol, sind bei Patienten, denen Medikamente verabreicht werden, die eine Blockade der Angiotensinachse bewirken, weniger postoperative Komplikationen zu erwarten [20].
Ein weiterer Vorteil von Remimazolam als Einleitungsmedikament ist, dass das Medikament einen Antagonisten hat. Es gibt einige Fälle, in denen eine schnelle Erholung nach dem Bewusstseinsverlust erforderlich ist. Ein Beispiel ist das schwierige Atemwegsmanagement. Gemäß den Leitlinien für das Management der Atemwege sind die Einleitung und die Wiederherstellung der Spontanbeatmung gewährleistet, wenn die Anlage eines supraglottischen Atemwegs oder eines Endotrachealtubus fehlschlägt, eine Sauerstoffzufuhr aber noch möglich ist [21,22,23]. Die durch Remimazolam induzierte Hypnose lässt sich bei Bedarf innerhalb einer Minute mit Flumazenil aufheben; daher könnte Remimazolam bei Patienten mit schwieriger Atemwegsbehandlung und kardiovaskulärer Anfälligkeit nützlich sein [24]. |
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