A Case of Decreased Amplitude in Motor Evoked Potentials Under Remimazolam Anesthesia
Published: August 02, 2022
https://www.cureus.com/articles/...tials-under-remimazolam-anesthesia
Zusammenfassung
Remimazolam ist ein neu entwickeltes Benzodiazepin-Derivat. Obwohl ein Fallbericht über die Verwendung von Remimazolam für die Überwachung des motorisch evozierten Potenzials (MEP) vorliegt, gibt es keinen Bericht über Veränderungen der MEP-Reaktion unter Remimazolam-Anästhesie, die mit einer Beeinträchtigung der kortikospinalen motorischen Spur verbunden ist. Dies ist der Fall einer 54-jährigen Frau, bei der ein extraduraler extramedullärer Tumor diagnostiziert wurde. Die Patientin gab an, allergisch gegen Hühnereier zu sein. Wir verwendeten Remimazolam anstelle von Propofol für das Anästhesiemanagement. Während der Tumorresektion verringerten sich die Amplituden der MEP-Antworten am linken Quadriceps femoris, am linken Tibialis anterior und am linken M. abductor hallucis. Die Operation wurde verkleinert und der Tumor wurde in verkleinerter Form entfernt. Unmittelbar nach der Operation hatte der Patient eine Muskelschwäche, die sich aber schließlich wieder erholte. In diesem Fall konnten wir unter Remimazolam-Anästhesie Veränderungen in der MEP-Reaktion feststellen, was auf eine Beeinträchtigung der motorischen Bahnen während der Operation hindeutet.
Einleitung
Remimazolam ist ein neu entwickeltes Benzodiazepin-Derivat, das günstige pharmakologische Eigenschaften für das Anästhesiemanagement aufweist, darunter ein schneller Wirkungseintritt und die Umkehrung seiner pharmakologischen Effekte durch Flumazenil [1]. Remimazolam (auf den Markt gebracht von Mundipharma) wurde 2020 in Japan für die Verwendung in der Allgemeinanästhesie zugelassen. Die Zeit bis zum Verlust des Bewusstseins betrug 102 Sekunden bzw. 88,7 Sekunden bei einer Dosierung von 6 mg/kg/Stunde bzw. 12 mg/kg/Stunde [2].
Motorisch evozierte Potenziale (MEP) werden häufig zur Beurteilung der motorischen Funktion der Wirbelsäule bei Wirbelsäulenoperationen verwendet. Wenn die Amplitude des MEP um 75 % reduziert ist, liegt die Sensitivität und Spezifität der Vorhersage postoperativer neurologischer Defizite bei 94 % bzw. 94 % [3]. Da die meisten anderen Anästhetika als Opioide die MEP-Reaktion unterdrücken [4], müssen Anästhesisten auf die Art und Dosis der Anästhetika achten. Benzodiazepine, einschließlich Midazolam, können während der MEP-Überwachung eingesetzt werden [5]. Es gibt jedoch nur einen Bericht [6] über die Verwendung von Remimazolam zur MEP-Überwachung. Hier berichten wir über die intraoperativen MEP-Reaktionen bei einem Patienten, der sich einer Wirbelsäulenoperation unter Vollnarkose mit Remimazolam unterzog. Wir konnten Veränderungen in der MEP-Reaktion unter Remimazolam-Anästhesie feststellen, was auf eine Beeinträchtigung des motorischen Trakts während der Operation hindeutet.
Diskussion
Obwohl sowohl intravenöse Anästhetika als auch volatile Anästhetika die Amplitude der MEPs unterdrücken, führen intravenöse Anästhetika zu einer deutlich geringeren Depression [7]. Propofol wurde für die intravenöse Vollnarkose bevorzugt, da es im Vergleich zu den herkömmlichen Benzodiazepinen, einschließlich Midazolam und Diazepam, eine kurze Wirkdauer aufweist [8]. Das neu entwickelte Benzodiazepin Remimazolam hat eine kürzere kontextabhängige Halbwertszeit (7 ± 2 Minuten nach einer vierstündigen Infusion) als Propofol [9]. Die Amplitude der MEPs nahm bei unserem Patienten ab, und die Schwäche des Fußes wurde nach der Anästhesie aufgrund der schnellen Eliminierung von Remimazolam bestätigt. Remimazolam hat einige Vorteile, wie z. B. keine Gefäßschmerzen bei der Verabreichung und weniger Kreislaufdepression [10]. Außerdem kann Remimazolam bei Patienten mit einer Eiallergie in der Vorgeschichte eingesetzt werden. Allerdings gibt es nur einen Bericht über die Auswirkungen von Remimazolam auf die MEP-Reaktion [10]. Unser Fallbericht liefert weitere Belege für den Einsatz von Remimazolam zur MEP-Überwachung. Bei unserem Patienten konnten wir MEP-Reaktionen bei einer klinisch verwendeten Remimazolam-Dosis (0,9 mg/kg/Stunde) nachweisen. Wir konnten auch eine Abnahme der Amplitude der MEP-Reaktion bei chirurgischen Manipulationen feststellen, die mit der motorischen Beeinträchtigung nach der Erholung von der Vollnarkose in Verbindung gebracht wurde. Bei unserem Patienten konnten wir während der Tumorresektion eine einseitige Abnahme der MEP-Antworten in der linken QF, TA und TH feststellen. Die MEPs der QF, die eine wichtige Rolle beim Kniestand spielt, waren stark herabgesetzt. Unser Patient war in der frühen postoperativen Phase nicht in der Lage, auf der linken Seite zu knien. Eine verringerte MEP-Antwort kann durch die Wirkung von Anästhetika, verringerte Körpertemperatur, Anämie und Hypotonie verursacht werden [11-13]. Diese Ursachen sind falsch-positive Anzeichen für eine verminderte MEP-Reaktion. Ein Beispiel für einen falsch positiven Befund ist das Ausklingen der Narkose [14]. Eine Narkoseüberblendung wird in der Regel bei allen aufgezeichneten MEP-Wellenformen beobachtet. In unserem Fall ist es unwahrscheinlich, dass die verminderte MEP-Antwort auf eine Narkoseüberblendung zurückzuführen ist. Es gab keine Hypothermie, Anämie, Hypotonie, verrutschte Elektroden oder mechanische Probleme, als die MEP-Antwortdepression auftrat. Wenn wir den postoperativen Verlauf betrachten, war die verminderte MEP-Antwort in unserem Fall höchstwahrscheinlich auf die festgestellten Anomalien im motorischen Trakt zurückzuführen.
Da es sich hier nur um einen Fallbericht handelt, sind weitere Studien erforderlich, um die Indikationen für Remimazolam in der Chirurgie mit MEP-Monitoring zu bestimmen.
Schlussfolgerungen
Wir konnten unter Remimazolam-Anästhesie Veränderungen in der MEP-Reaktion feststellen, die auf eine Beeinträchtigung des motorischen Trakts während der Operation schließen lassen. Remimazolam könnte eine Alternative zu Propofol bei Operationen sein, bei denen MEPs gemessen werden, wenn der Patient eine Kontraindikation für Propofol hat.
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