Auswirkungen der Remimazolam-Anästhesie mit zwei Induktionsdosen auf die Hämodynamik und das Genesungsprofil bei älteren Patienten: Vergleich mit der Propofol-Anästhesie
Veröffentlicht: 14. August 2023
https://www.mdpi.com/2077-0383/12/16/5285
Abteilung für Anästhesiologie und Schmerzmedizin, Medizinische Fakultät der Universität Ajou, Suwon 16499, Republik Korea
Abteilung für Anästhesiologie und Schmerzmedizin, Gachon University Gil Medical Center, Incheon 21565, Republik Korea
Abstrakt
Remimazolam hat Vorteile wie hämodynamische Stabilität und schnelles Einsetzen. Wir untersuchten die Auswirkungen von Induktionsdosen auf die Hämodynamik und das Erholungsprofil von Remimazolam im Vergleich zu Propofol bei älteren Patienten. Neunundsechzig Patienten im Alter von >65 Jahren wurden nach dem Zufallsprinzip entweder der Propofol-Anästhesiegruppe (P-Gruppe) oder der Remimazolam-Anästhesiegruppe mit einer Induktionsdosis von 6 mg/kg/h (R6-Gruppe) oder 12 mg/kg/h (R12-Gruppe) zugeteilt, gefolgt von 1 mg/kg/h. Die P-Gruppe wurde mit 4 μg/ml Propofol-Wirkungsstellenkonzentration (Ce) mit Target-Control-Infusion anästhesiert. gefolgt von 2,5–3 μg/ml Ce. Der primäre Endpunkt war die Differenz zwischen dem mittleren arteriellen Druck (MAP) und dem niedrigsten MAP während der Anästhesie (ΔMAP). Die ΔMAP war zwischen den Gruppen P, R6 und R12 vergleichbar (43,8 ± 13,8 mmHg, 39,2 ± 14,3 mmHg und 39,2 ± 13,5 mmHg, p = 0,443). Die Häufigkeiten des vasoaktiven Drogenkonsums betrugen jedoch 54,5 %, 17,4 % und 30,4 % (p = 0,029), und die mittleren Dosen von Ephedrin 3 (0–6) mg, 0 (0–0) mg und 0 (0–0) mg (p = 0,034) unterschieden sich signifikant. Diese Studie zeigte, dass eine Remimazolam-Anästhesie mit einer Induktionsdosis von 6 mg/kg/h anstelle von 12 mg/kg/h den Bedarf an vasoaktiven Medikamenten im Vergleich zur Propofol-Anästhesie reduzieren kann.
4. Diskussion
Die Ergebnisse dieser Studie zeigten, dass die R6-Gruppe eine signifikant geringere Anwendungshäufigkeit von vasoaktiven Medikamenten und eine niedrigere Dosis von Ephedrin aufwies als die Propofol-Gruppe, obwohl die Abnahme des MAP (ΔMAP) während der Propofol- und Remimazolam-Anästhesie mit einer Induktionsdosis von 6 oder 12 mg/kg/h bei älteren Patienten vergleichbar war. Darüber hinaus waren die Genesungsprofile nach Propofol- und Remimazolam-Anästhesie bei älteren Patienten vergleichbar.
Frühere Studien berichteten widersprüchliche Ergebnisse bezüglich der hämodynamischen Veränderungen zwischen Propofol- und Remimazolam-Anästhesie und Sedierung bei älteren Patienten [12,13,16]. Mehrere Studien haben gezeigt, dass Remimazolam bei älteren Patienten eine überlegene hämodynamische Stabilität im Vergleich zu Propofol aufweist. Der Bericht von Zhang et al. zeigte, dass die Remimazolam-Induktion von 0,2–0,4 mg/kg zu einer geringeren MAP-Abnahme im Vergleich zur Propofol-Induktion von 1,5–2,0 mg/kg während des Hüftgelenkersatzes führte [12]. Guo et al. beobachteten, dass die Häufigkeit einer intraoperativen Abnahme der MAP bei einer Remimazolam-Dosis von 0,15 mg/kg geringer war als bei einer Propofol-Dosis von 1,5 mg/kg während der Sedierung für die gastrointestinale Endoskopie [13]. In diesen Studien wurde Propofol hauptsächlich als Bolus und nicht als Infusion verabreicht. Sekiguchi et al. [16] berichteten jedoch, dass bei Verwendung von 3 μg/ml Propofol-TCI als Induktionsdosis die Induktion der Anästhesie mit Remimazolam und Propofol-TCI zu keinen signifikanten hämodynamischen Unterschieden führte. Sie wiesen darauf hin, dass die Hämodynamik je nach Art der Injektion des Medikaments variieren kann [16]. Diese Ergebnisse stimmen teilweise mit denen unserer Studie überein. In unserer Studie zeigten drei Gruppen beim Vergleich der Propofol-Induktion von 4 μg/ml mittels TCI mit der Remimazolam-Induktion von 6 oder 12 mg/kg/h eine vergleichbare ΔMAP während der Operation bei älteren Patienten.
In unserer Studie unterschied sich die Häufigkeit der Anwendung vasoaktiver Medikamente statistisch signifikant zwischen der R6- und der Propofol-Gruppe, was bedeutet, dass es einen Unterschied in der Häufigkeit von Hypotonie und Bradykardie bei Patienten gab, die die ursprünglich festgelegten Hypotonie- und Bradykardiekriterien erfüllten. Diese Ergebnisse sind vergleichbar mit denen von Lu et al. [18]. Ihrem Bericht zufolge hatte die Remimazolam-Gruppe (300 mg/h) eine geringere Inzidenz von Hypotonie und die Verwendung vasoaktiver Medikamente im Vergleich zur Propofol-Gruppe (3 g/h) während der tiefen Sedierung für die gastrointestinale Endoskopie, wenn Beruhigungsmittel verabreicht wurden, bis die Modified Observer's Assessment of Alertness/Sedation Scale ≤1 erreichte.
Früheren Studien zufolge kann es zu Organschäden kommen, wenn der MAP während der Operation >80 Minuten lang bei weniger als 10 mmHg gehalten wird. Das Risiko steigt, wenn sich die Zeit verlängert oder der MAP auf weniger als 55 mmHg sinkt [2]. Eine intraoperative Hypotonie während nicht-kardialer Operationen kann das Risiko für schwerwiegende unerwünschte zerebrovaskuläre oder kardiale Ereignisse innerhalb von 30 Tagen erhöhen [19]. Da diese Risiken für ältere Patienten tödlich sein können, wurde eine gründliche Überwachung und Behandlung durchgeführt, um eine Hypotonie während der Operation zu verhindern, und es wurde eine aktive Intervention durchgeführt, um zu verhindern, dass die Hypotonie des Patienten während der Operation anhält. Dies könnte eine der möglichen Erklärungen für den fehlenden Unterschied in der ΔMAP zwischen Remimazolam- und Propofol-Anästhesie in unserer Studie sein.
Frühere Studien, in denen die Auswirkungen von Remimazolam- und Propofol-Anästhesie auf das Emergenz- und Erholungsprofil verglichen wurden, zeigten unterschiedliche Ergebnisse. In einer Studie mit älteren Patienten, die sich einem Hüftgelenkersatz unterzogen, wurden keine signifikanten Unterschiede in der Zeit bis zum Auftauchen oder zur Extubation zwischen den Gruppen beobachtet, denen Remimazolam und Propofol-Anästhesie verabreicht wurden [12]. Diese Ergebnisse stimmen mit denen dieser Studie überein. Im Gegensatz dazu berichteten Doi et al. [9], dass die mittlere Zeit bis zur Augenöffnung und Extubation nach Remimazolam-Anästhesie länger war als nach Propofol-Anästhesie (mittleres Alter 56 Jahre). Sie schlugen vor, dass die Erholungszeit von Remimazolam aufgrund der begrenzten Erfahrung mit dem Ausschleichen des Medikaments mit einer gewissen Vorsicht betrachtet werden sollte. Choi et al. [20] fanden heraus, dass die Patienten bei der Aufnahme in die postoperative Versorgungsstation nach Remimazolam-Anästhesie stärker sediert wurden als nach Propofol-Anästhesie (20–65 Jahre). Die Gesamtqualität des Recovery-15-Scores unter Remimazolam-Anästhesie war jedoch vergleichbar mit der unter Propofol-Anästhesie.
Der Ausgleich der Arzneimittelwirkungen kann von mehreren Faktoren beeinflusst werden, darunter die Clearance, das Verteilungsvolumen und die terminale Halbwertszeit. Remimazolam hat ein geringes stationäres Verteilungsvolumen (35 l), das 1/10-mal so hoch ist wie das von Propofol [21]. Ein geringeres stationäres Verteilungsvolumen ist mit einer schnelleren Medikamentenausscheidung und einer schnelleren Genesung des Patienten verbunden. Propofol hat eine etwas höhere geschätzte Gesamtkörperclearance als Remimazolam; Im Gegensatz zu Propofol unterliegt Remimazolam jedoch einem unspezifischen Esterase-vermittelten Stoffwechsel, der unabhängig von den Organen ist. Da die Clearance von Remimazolam nicht durch Leber- oder Nierenfunktionsstörungen beeinträchtigt wird [22], kann es ein geeignetes Medikament für ältere Patienten mit möglicher Leber- oder Nierenfunktionsstörung sein. Die simulierten kontextsensitiven Dekrementzeiten für Remimazolam waren vergleichbar mit denen für Propofol. Die Decrementzeit der Plasmakonzentration für Remimazolam ist kürzer als die für Propofol; Die Dekrementzeit der effektiven Konzentration für Remimazolam ist jedoch etwa 3–4 min länger als die für Propofol [7]. Daher sind weitere Studien erforderlich, um die klinischen Genesungsprofile nach Remimazolam-Anästhesie im Vergleich zur Propofol-Anästhesie in der älteren Bevölkerung aufzuklären.
Diese Studie wies einige Einschränkungen auf. Erstens wurden aus Sicherheitsgründen ältere Patienten mit ASS 3 oder höherem körperlichen Status von der Studie ausgeschlossen. Da ältere Patienten mit ASS 1 oder 2 nicht die ältere Bevölkerung repräsentieren, sollten verschiedene Patienten einbezogen werden, um die Wirksamkeit von Remimazolam zu bewerten. Zweitens ist bekannt, dass die Kombination von Propofol und Remifentanil eine synergistische Wirkung hat [23,24]; Die Daten zur Wechselwirkung zwischen Remimazolam und Remifentanil sind jedoch unzureichend. Daher sind weitere Studien erforderlich, um diesen Mechanismus aufzuklären. Wenn Flumazenil zur Remimazolam-Umkehrung verwendet wird, wären die Erholungsparameter anders, da die Remimazolam-Flumazenil-Anästhesie eine schnellere Genesung bewirken würde als eine Propofol-Anästhesie [25].
Zusammenfassend konnte in dieser Studie gezeigt werden, dass eine Remimazolam-Anästhesie mit einer Induktionsdosis von 6 mg/kg/h anstelle von 12 mg/kg/h den Bedarf an intraoperativen vasoaktiven Medikamenten und Ephedrin im Vergleich zur Propofol-Anästhesie mit TCI reduzieren könnte. Die ΔMAP- und Genesungsprofile waren jedoch zwischen Propofol- und Remimazolam-Anästhesie bei älteren Patienten vergleichbar. |
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