Ten years of the Helsinki Declaration on patient safety in anaesthesiology An expert opinion on peri-operative safety aspects Preckel, Benedikt; Staender, Sven; Arnal, Daniel; Brattebø, Guttorm; Feldman, Jeffrey M.; Ffrench-O’Carroll, Robert; Fuchs-Buder, Thomas; Goldhaber-Fiebert, Sara N.; Haller, Guy; Haugen, Arvid S.; Hendrickx, Jan F.A.; Kalkman, Cor J.; Meybohm, Patrick; Neuhaus, Christopher; Østergaard, Doris; Plunkett, Adrian; Schüler, Hans U.; Smith, Andrew F.; Struys, Michel M.R.F.; Subbe, Christian P.; Wacker, Johannes; Welch, John; Whitaker, David K.; Zacharowski, Kai; Mellin-Olsen, JannickeAuthor Information European Journal of Anaesthesiology: July 2020 - Volume 37 - Issue 7 - p 521-610 doi: 10.1097/EJA.0000000000001244 https://journals.lww.com/ejanaesthesiology/...ation_on_patient.1.aspx
Bessere Medikamente/verbesserte Medikamentenverabreichung: Für eine leichte Sedierung gelten verschiedene hypnotische Medikamente immer noch als Stand der Technik, von einer niedrigen Dosis Midazolam, Propofol und Ketamin bis hin zu Dexmedetomidin.605,606 Für eine mäßige bis tiefe Sedierung gilt die kontinuierliche Verabreichung von Propofol aufgrund seiner günstigen pharmakokinetischen und dynamischen Eigenschaften immer noch als das am besten geeignete Medikament.607 Allerdings hat Propofol bekannte Nebenwirkungen wie Schmerzen bei der Injektion, dosisabhängige kardiovaskuläre und respiratorische Depressionen und Hyperlipidämie nach der Infusion der erforderlichen Lipidformulierung.607 Da Propofol keine klinisch relevante antinokokzeptive Wirkung hat, kann insbesondere die Verabreichung von Remifentanil wegen seiner Wirksamkeit in Kombination mit einem kurzzeitigen Einsetzen und Versetzen in Betracht gezogen werden. Es kann in Kombination mit Propofol oder als eigenständiges Sedativum verwendet werden.605 Eine zielgerichtete kontrollierte Infusion (TZI) auf der Grundlage pharmakokinetisch-dynamischer Modelle kann zur Feinabstimmung der Verabreichung von Propofol und Remifentanil verwendet werden.608 Die TZI gilt als ausgereifte Technologie, die so sicher ist wie die manuelle Verabreichung intravenöser Medikamente.608 Kürzlich wurden neue pharmakokinetisch-dynamische Allzweckmodelle sowohl für Propofol als auch für Remifentanil entwickelt, die eine allgemeine Anwendung dieser Technologie zur Sedierung einer breiten Patientengruppe ermöglichen.609-611
Eine niedrigere Remifentanil-Konzentration in Kombination mit höheren Zielwerten für Propofol führt mit höchster Wahrscheinlichkeit dazu, dass die ösophageale Instrumentierung ohne inakzeptable Beatmungsprobleme toleriert wird. Dennoch ist stets Vorsicht geboten, da es keine garantierte "sichere Zone" ohne Atemdepression gibt.612 In einem Versuch, die Nebenwirkungen auf die Atemwege und das Herz-Kreislauf-System zu senken, wurde die Kombination von Propofol und Ketamin oder Lidocain untersucht.613,614 Ein weiteres nützliches Medikament könnte Dexmedetomidin sein, ein Alpha-2-Agonist, der für seine kombinierten sedativen, anxiolytischen und analgetischen Eigenschaften bekannt ist. Es wurde vor kurzem von der Europäischen Arzneimittelagentur für die Sedierung bei Verfahren zugelassen.605,615 Die ASA stellt Dexmedetomidin als Alternative zu Propofol in ihren Praxisleitlinien 2018 für mäßige Sedierung bei Verfahren und Analgesie vor. Dexmedetomidin hat einen langsameren Beginn und Offset als Propofol, mit anhaltender Erregbarkeit während der Sedierung, selbst wenn es mit Remifentanil kombiniert wird.616-619 Dexmedetomidin verursacht weniger Atemdepressionen als Propofol,620 hat jedoch eine tiefgreifende und komplexe Wirkung auf die hämodynamische Stabilität (sicherlich während der schnellen Infusion): Auf die anfängliche Hypertonie folgen Hypotonie und HR-Veränderungen.616-618
Da die vorhandenen Medikamente immer noch nicht perfekt sind, wurden verschiedene neue Präparate entwickelt, von denen noch keines klinisch verfügbar ist. Bei diesen Arzneimitteln handelt es sich um weiche Analoga zu bestehenden Medikamenten und alternativen Formulierungen.621 Remimazolam ist ein kurzwirkendes Benzodiazepin, das derzeit in Phase III-Studien bei ASA-III- und IV-Patienten in Vollnarkose (ClinicalTrials.gov, NCT02296892) und in Phase IIa- und IIb-Studien bei Patienten in Sedierung erprobt wird. Bei der Endoskopie des oberen Magen-Darm-Trakts führte eine einmalige Gabe von Remimazolam (0,10 bis 0,20 mg kg-1) rasch zu einer Sedierung, gefolgt von einer raschen Genesung. Das Sicherheitsprofil war günstig und schien ähnlich dem von Midazolam zu sein.622 Eine Einzeldosis Remimazolam oder Midazolam, gefolgt von Nachdosierungen zur Aufrechterhaltung einer geeigneten Sedierung, sorgte in einer Phase-III-Studie für eine ausreichende Sedierung während der Koloskopie, wobei die Erfolgsrate in der Remimazolam- bzw. Midazolam-Gruppe 92 bzw. 75% betrug. In keiner Gruppe war eine mechanische Beatmung erforderlich; die Misserfolge des Verfahrens in beiden Gruppen hingen alle mit der Verabreichung von Rettungssedativa zusammen.623 Remimazolam wird wahrscheinlich in naher Zukunft zur Sedierung auf den Markt gebracht werden.
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