The Role of Angiotensin II in Poisoning-Induced Shock—a Review
2022 Apr
https://link.springer.com/article/10.1007/s13181-022-00885-4
Zusammenfassung
Hintergrund
Der Schock bei einer Drogenvergiftung ist ein lebensbedrohlicher Zustand, und die derzeitige Behandlung umfasst eine Flüssigkeitsreanimation und eine vasopressorische Therapie. Die Behandlung wird durch die Toxizität von hochdosierten Vasopressoren wie Katecholaminen eingeschränkt. Klinische Studien haben die Wirksamkeit von Angiotensin II als zusätzliches Vasopressivum bei septischem Schock gezeigt. Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, den Einsatz von Angiotensin II bei Patienten mit Schock infolge einer Drogenüberdosis zu bewerten.
Methoden
Die Datenbanken Medline (ab 1946), Embase (ab 1947) und PubMed (ab 1946) wurden bis Juli 2021 über OVID durchsucht. Eingeschlossen wurden Studien zu Patienten mit Schock infolge einer Drogenvergiftung, die Angiotensin II als Teil ihres Behandlungsschemas erhielten. Von den 481 identifizierten Artikeln wurden 13 Studien (Fallberichte und wissenschaftliche Zusammenfassungen) mit insgesamt 14 Patienten in die endgültige Analyse einbezogen. Zu den extrahierten Daten gehörten demografische Angaben, Medikament und Dosierung der Überdosis, Angiotensin-II-Dosierung, Zeitpunkt der Angiotensin-II-Verabreichung, hämodynamische Veränderungen, Dauer des Krankenhausaufenthalts, Mortalität, Komplikationen, Herzfunktion und andere verwendete Behandlungsmittel.
Ergebnisse
Dreizehn Studien wurden eingeschlossen, darunter 6 Fallberichte, 6 wissenschaftliche Zusammenfassungen und 1 Fallserie. Zu den Medikamenten, die bei einer Überdosierung eingesetzt wurden, gehörten Blutdrucksenker (n = 8), Psychopharmaka (n = 4), Isopropanol (n = 1) und Tamsulosin (n = 1). Von den insgesamt 14 Patienten starben 3 Patienten. Bei zehn Patienten wurden hämodynamische Veränderungen festgestellt. Drei Patienten (30 %) reagierten sofort auf Angiotensin II, vier Patienten (40 %) reagierten innerhalb von 30 Minuten, ein Patient (10 %) innerhalb von zwei Stunden und bei zwei Patienten (20 %) wurde der Zeitpunkt nicht angegeben. Bei zwei Patienten wurde innerhalb von 30 Minuten nach Verabreichung von Angiotensin II eine direkte chronotrope Wirkung festgestellt. Der mediane Krankenhausaufenthalt der Patienten betrug 5 Tage (IQR = 4). Die Zeit von der Überdosierung bis zur Verabreichung von Angiotensin II reichte von 5 bis 56 Stunden. Andere verwendete Vasopressoren waren Phenylephrin, Noradrenalin, Adrenalin, Vasopressin, Dobutamin, Dopamin, Methylenblau und Ephedrin. Vor der Verabreichung von Angiotensin II wurden im Median 3 Vasopressoren eingesetzt. Zwölf Patienten erhielten Angiotensin II als letzte Behandlung.
Schlussfolgerungen
Angiotensin II kann als zusätzliches Vasopressivum bei der Behandlung des Schocks nach einer Arzneimittelvergiftung nützlich sein. Die derzeitige Literatur besteht jedoch nur aus Studien von sehr geringer Qualität. Um den Nutzen des Einsatzes von Angiotensin II bei Patienten mit Arzneimittelvergiftungen wirklich beurteilen zu können, sind weitere gut konzipierte prospektive Studien erforderlich.
Angiotensin II hat in der Regel keine chronotrope oder inotrope Wirkung [4]. In einer Fallserie wurde über direkte chronotrope Veränderungen berichtet, wobei bei zwei Patienten innerhalb von 30 Minuten nach Verabreichung von Angiotensin II ein Anstieg der Herzfrequenz festgestellt wurde [28]. Die jüngste Literaturübersicht von Busse et al. belegt den erfolgreichen Einsatz von Angiotensin II bei Patienten mit Schock unterschiedlicher Ätiologie, einschließlich distributivem, kardiogenem und hämorrhagischem Schock [18]. Allerdings handelte es sich bei den Nachweisen überwiegend um Studien von geringer Qualität, wie z. B. Fallberichte, und sie unterlagen einem Publikationsbias [18]. Angiotensin II ist nur für den Einsatz bei vasodilatatorischem Schock zugelassen, der auf die Standard-Vasopressoren-Therapie nicht anspricht [11]. In unserer Übersichtsarbeit wurde Angiotensin II bei einer heterogenen Gruppe von medikamenteninduzierten Schocks eingesetzt, zu denen auch der kardiogene oder vasoplegische Schock gehört haben könnte. Nur in wenigen Studien wurden Untersuchungen der Herzfunktion erwähnt.
Andere Behandlungen zur Unterstützung des Herz-Kreislauf-Systems
Bei neun Patienten (64 %) wurde die Absetzdauer der Erstlinien-Vasopressoren angegeben, die zwischen 2 und 48 Stunden lag. Dieses Ergebnis stimmt mit den ATHOS- und ATHOS-3-Studien überein, bei denen alle Patienten, die Angiotensin II erhielten, einen geringeren Katecholaminbedarf hatten [14, 15]. Darüber hinaus ist die zur Aufrechterhaltung des MAP erforderliche Vasopressordosis bei kritisch kranken Patienten in hohem Maße prädiktiv für die Kurzzeitmortalität [40-43]. Die Verringerung der Vasopressordosis über mehrere Tage hinweg ist jedoch möglicherweise auf eine Kombination aus der Eliminierung toxischer Metaboliten und der Wirkung von Angiotonin II selbst zurückzuführen. Die Eliminierung von Arzneimitteln hängt von der Halbwertszeit des Arzneimittels und der eingenommenen Menge ab.
Es gibt zahlreiche Fallberichte, in denen der Einsatz von venoarterieller und venovenöser ECMO zur Behandlung eines medikamenteninduzierten Schocks durch Antihypertensiva und Antidepressiva beschrieben wird [44-46]. Die ECMO sollte im klinischen Umfeld bei Patienten mit kardiorespiratorischer Insuffizienz, die sich trotz maximaler konventioneller Behandlung rasch verschlechtern, in Betracht gezogen werden [47]. Während der ECMO-Therapie wird der Angiotensin-II-Spiegel gesenkt, da das Blut die Lunge umgeht, in der Angiotensin I in Angiotensin II umgewandelt wird [48]. In dieser Übersichtsarbeit zeigte ein Patient eine erfolgreiche ECMO-Behandlung, nachdem er Angiotensin II erhalten hatte [34]. Ein weiterer Patient benötigte keine ECMO, nachdem Angiotensin II verabreicht wurde [31].
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