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Published: 10 October 2023
Atsuhiro Kitaura, Shota Tsukimoto, Hiroatsu Sakamoto, Shinichi Hamasaki, Shinichi Nakao & Yasufumi Nakajima
A retrospective comparative study of anesthesia with remimazolam and remifentanil versus dexmedetomidine and remifentanil for transcatheter aortic valve replacement
https://www.nature.com/articles/s41598-023-43895-0
Zusammenfassung
Remimazolam, ein ultraschnell wirkendes Benzodiazepin, ermöglicht ein schnelles und zuverlässiges Aufwachen. Ein schnelles Aufwachen unter Verwendung von Remimazolam kann bei einem Transkatheter-Aortenklappenersatz (TAVR) von Vorteil sein, da es eine schnelle Erkennung neurologischer Defizite ermöglicht. Ziel dieser Studie war es, die Aufwachzeit und die Ergebnisse zwischen der überwachten Anästhesieversorgung (MAC) mit Remimazolam und Remifentanil und der konventionellen MAC mit Dexmedetomidin, Propofol und Remifentanil zu vergleichen. Bei dieser Studie handelte es sich um eine retrospektive Studie an einem einzigen Zentrum. Eingeschlossen wurden alle TAVR-Fälle, die zwischen 2019 und 2021 an unserer Einrichtung unter MAC (MAC-TAVR) durchgeführt wurden. Die Patienten wurden nach Anästhesieverfahren in Remimazolam- und Dexmedetomidin-Gruppen eingeteilt. Von 258 MAC-TAVR-Patienten wurden 253 eingeschlossen. Nach einem Propensity-Score-Matching wurden 76 Patienten jeder Gruppe zugewiesen. Die Zeit vom Ende der Medikamentenverabreichung bis zum Aufwachen [20,0 (16,0, 24,0) min vs. 38,5 (30,0, 56,3) min, p < 0,0001] und die Zeit vom Versuch des Aufwachens bis zum Aufwachen [1,0 (1,0, 1,0) min vs. 12,5 (3,0, 26,8) min, p < 0,0001] waren in der Remimazolam-Gruppe signifikant kürzer. Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation [2,0 (2,0, 2,0) Tage vs. 2,0 (2,0, 2,0) Tage, p = 0,157] und des postoperativen Krankenhausaufenthalts [6,0 (4,0, 9,0) Tage vs. 5,0 (4,0, 8,0) Tage, p = 0,262].
Registrierung der Studie: Nummer der klinischen Studie: R03-123, URL des Registers: https://center6.umin.ac.jp/cgi-open-bin/ctr/...cgi?recptno=R000051635 Registrierungsnummer: UMIN000045195, Name des leitenden Prüfers: Atsuhiro Kitaura, Datum der Registrierung: 20. August 2021.
Diskussion
Die Remimazolam-Gruppe war deutlich schneller wach als die Dexmedetomidin-Gruppe. Remimazolam ist ein neueres, ultrakurz wirksames Benzodiazepin-Sedativum1. Remimazolam wird in der Leber rasch metabolisiert3 und hat praktisch keine kumulativen Wirkungen2,4. Remimazolam hat eine Halbwertszeit von etwa 46 Minuten. Im Gegensatz dazu hat Dexmedetomidin, das am häufigsten verwendete Medikament für MAC, eine Halbwertszeit von etwa 2 Stunden13. Da Remimazolam kurz wirkt, könnte es bei der Behandlung von TAVR-Patienten, bei denen es sich um eine ältere und gebrechlichere Patientengruppe handelt, von Vorteil sein. Die Halbwertszeit von Remimazolam ist vergleichbar mit der seines Antagonisten Flumazenil, die bei etwa 47 Minuten liegt. In der vorliegenden Studie war der Antagonismus mit Flumazenil sehr zuverlässig, und es traten keine Fälle von verzögerter Erregung auf. TAVR wird in der Regel bei älteren Patienten mit höherer Gebrechlichkeit und einem höheren Risiko für Anästhesiekomplikationen durchgeführt, da diese anfälliger für Komplikationen sind14. Es wurde bereits berichtet, dass Remimazolam bei Hochrisikopatienten mit ASA-PS315 sicher ist, aber diese Ergebnisse legen nahe, dass Remimazolam bei Patienten mit ASA-PS4, die eine schwere Aortenstenose haben, sicher sein könnte. Die TAVR ist ein Hochrisikoverfahren mit zerebralen Emboliekomplikationen von etwa 5 %5. Daher wird ein schnelles und zuverlässiges Aufwachen als sehr wichtig für die frühzeitige Erkennung von Hirnnervenkomplikationen angesehen. Die Auswirkungen der Sedierung wurden bereits als Ursache für eine verzögerte Schlaganfallerkennung genannt16. Darüber hinaus wird berichtet, dass Remimazolam für die postoperative Erholung von Vorteil ist17. Ein klares Aufwachen kann auch die Arbeitsbelastung des behandelnden Arztes verringern, da es die Möglichkeit bietet, Hirnnervenkomplikationen unmittelbar nach der Operation auszuschließen, was die postoperative Aufklärung des Patienten und das Patientenmanagement vereinfachen kann.
Andererseits war die intraoperative Atemdepression in der Remimazolam-Gruppe stärker als in der Dexmedetomidin-Gruppe. Infolgedessen war der pH-Wert in der Remimazolam-Gruppe signifikant niedriger. Darüber hinaus war der PaCO2-Wert in der Remimazolam-Gruppe signifikant höher. Auch der Noradrenalinverbrauch war in der Remimazolam-Gruppe signifikant höher, und die Kreislaufdepression war in der Remimazolam-Gruppe stärker. Dieses Ergebnis kann die Bedenken hinsichtlich des Auftretens einer schweren Hypotonie unter Remimazolam bei der TAVR nicht ausräumen, da in einem Bericht auf die Möglichkeit einer anhaltenden Hypotonie selbst unter Dexmedetomidin hingewiesen wurde18. Es gab jedoch keine Fälle, in denen aufgrund von Atemstillstand oder Kreislaufkollaps eine Vollnarkose eingeleitet werden musste, und der Einsatz von Noradrenalin war relativ gering. Daher sind wir der Ansicht, dass die Atemdepression und der erhöhte Noradrenalinverbrauch in einem Bereich lagen, der von einem typischen klinischen Anästhesisten problemlos bewältigt werden konnte. Andererseits ist es möglich, dass der Einsatz von Remimazolam in dieser Studie aufgrund des Einflusses des Protokolls mit der in der Packungsbeilage angegebenen Dosierung zu hoch war. In letzter Zeit wurden die Remimazolam-Dosen in vielen Einrichtungen reduziert. Es wurde berichtet, dass eine Reduzierung der Ladedosis auf 6 mg/kg/h die Hypotonie verringert1. Es wurde auch berichtet, dass die Erhaltungsdosen auf 0,3-0,6 mg/kg/h reduziert werden können, wobei der BIS als Indikator dient4,19,20. Somit könnten flexiblere patientenspezifische Anpassungen die in dieser Studie beobachtete Atem- und Kreislaufdepression weiter verringern. Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass es bei dieser Dosis keine nachteiligen Auswirkungen auf die Prognose gab, da es keinen Unterschied zwischen der Remimazolam-Gruppe und der Dexmedetomidin-Gruppe in Bezug auf den Aufenthalt auf der Intensivstation und den postoperativen Krankenhausaufenthalt gab.
Diese Studie hatte mehrere Einschränkungen. Erstens hatte diese Studie ein retrospektives Design. Es standen nur wenige Daten zur Verfügung, und es konnte nicht ausgeschlossen werden, dass Anästhesisten bei der Entscheidung über die Verabreichung von Remimazolam oder Dexmedetomidin für die MAC einen Selektionsfehler begangen haben. Es wurde ein Propensity-Score-Matching durchgeführt, um störende Faktoren auszugleichen; aufgrund der Stichprobengröße wurden jedoch nur 10 Variablen für das Matching verwendet (Alter, Geschlecht, BMI, NYHA, Euro-2-Score, AVA, AVPG-Mittelwert, LVEF, Hypertonie in der Vorgeschichte und ischämische Herzerkrankungen in der Vorgeschichte). Zweitens handelte es sich um eine kleine Studie, die an einem einzigen Zentrum durchgeführt wurde. Die Ergebnisse könnten in anderen Einrichtungen anders ausfallen. Es sei darauf hingewiesen, dass es sich bei der Einrichtung, in der diese Studie durchgeführt wurde, um eine multizentrische Einrichtung für sedierte TAVR handelte und die Qualität der Chirurgen und anderer Teammitglieder gewährleistet war. Obwohl die Stichprobengröße in dieser Studie für die statistische Aussagekraft ausreichend war, sind größere Studien erforderlich, um unsere Ergebnisse zu bestätigen.
Zusammenfassend hat diese Studie gezeigt, dass die MAC mit Remimazolam und Remifentanil eine schnelle und zuverlässige Erweckung bei der TAVR ermöglicht, ohne sich negativ auf die Patientenprognose auszuwirken. |
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