Journal of Medical Virology Volume94, Issue5 May 2022 Angiotensin II infusion in COVID-19 An international, multicenter, registry-based study https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jmv.27592 Höhepunkte Bei Patienten mit einer Coronavirus-Infektionskrankheit 2019 wurde kürzlich in einer unkontrollierten Fallserie die physiologische Wirkung von Angiotensin II (ANGII) auf die Oxygenierung untersucht.
In den ersten 12 Stunden nach der Infusion sank der FiO2-Wert bei den ANGII-Patienten schneller, während der mittlere arterielle Blutdruck ähnlich hoch blieb.
Die Krankenhausmortalität unterschied sich statistisch nicht signifikant zwischen den beiden Gruppen.
EINFÜHRUNG Die Coronavirus-Infektionskrankheit 2019 (COVID-19) kann ein schweres akutes respiratorisches Syndrom verursachen, das eine invasive mechanische Beatmung erfordert.1 Nach der Beatmung entwickeln einige Patienten eine vasodilatatorische Hypotonie und benötigen vasopressorische Medikamente.2 Die Modulation des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) mit vasopressorischen Arzneimitteln kann sich auf die Ergebnisse auswirken, da das Angiotensin-konvertierende Enzym (ACE) Typ 2 der virale Rezeptor3, 4 für das Spike-Protein des schweren akuten respiratorischen Syndroms Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ist und da Arzneimittel, die das RAAS hemmen, die Expression von ACE2 und damit den Zelleintritt des COVID-19-Virus beeinflussen können.1, 5
Angiotensin II (ANGII) ist ein Vasopressor, der von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) und der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) für die Behandlung des katecholaminresistenten vasodilatatorischen Schocks6 zugelassen ist und ein Substrat für ACE2 darstellt. In einer randomisierten, doppelblinden Phase-III-Studie verbesserte ANGII bei Verwendung als Notfall-Vasopressor den Blutdruck bei katecholaminresistentem vasodilatatorischem Schock.7 Darüber hinaus verlängerte es die Überlebenszeit von Patienten mit einem hohen ANGI/ANGII-Verhältnis8 oder einem hohen Reninspiegel9, und bei Patienten, die zum Zeitpunkt der Randomisierung eine Nierenersatztherapie (RRT) erhielten, erhöhte es die Wahrscheinlichkeit, dass sie von der RRT unabhängig wurden.10
Bei Patienten mit COVID-19 wurde die physiologische Wirkung von ANGII auf die Oxygenierung kürzlich in einer unkontrollierten Fallserie untersucht. In dieser Fallserie wurde über eine Verbesserung des PaO2/FiO2-Verhältnisses durch ANGII berichtet.11 Im Gegensatz dazu wurde vor kurzem in einer kleinen Fallserie berichtet, dass ANGII bei sechs COVID-19-Patienten mit schlechten Ergebnissen in Verbindung gebracht wurde.12 Bei diesen Beobachtungsstudien fehlten jedoch Kontrollen. Schließlich berichtete eine Studie an einem einzigen Zentrum über einen Anstieg des Blutdrucks und des PaO2/FiO2-Verhältnisses, ein geringeres Risiko für Leberfunktionsstörungen und - bei Patienten mit abnormalem Serumkreatinin zu Beginn der Studie - einen Hinweis auf einen geringeren Einsatz von RRT.13
Angesichts dieser begrenzten Daten und um unser Verständnis der Rolle von ANGII bei COVID-19-bedingter Hypotonie zu erweitern, haben wir eine internationale, multizentrische Registerstudie durchgeführt, um den Einsatz von ANGII bei Patienten mit COVID-19 im Vergleich zu Patienten, die kein ANGII erhalten, in verschiedenen Zentren in Europa zu bewerten. Insbesondere wollten wir die Hypothese überprüfen, dass ANGII im Vergleich zu Kontrollen mit einem verbesserten PaO2/FiO2-Verhältnis einhergeht, wie dies in früheren Arbeiten vermutet wurde.
4.3 Auswirkungen der Studie Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass die ANGII-Infusion bei einer Kohorte von Patienten, die bereits eine mediane Dosis von etwa 0,2 µg/kg/min Noradrenalin erhielten, den Blutdruck im Vergleich zu den Kontrollen erhöhte. Außerdem war dieser Effekt mit günstigen Veränderungen des FiO2 verbunden. Es gab jedoch keine Anzeichen für eine positive Auswirkung auf patientenzentrierte Ergebnisse.
4.4 Stärken und Grenzen der Studie Diese Studie hat mehrere Stärken. Sie ist multizentrisch und international angelegt. Sie verfügt über ein Zentrum und auf den Schweregrad der Erkrankung abgestimmte Kontrollfälle. Sie enthält die bisher einzigen kontrollierten Daten zur Vasopressor-Therapie bei COVID-19. Schließlich werden sowohl Daten zu physiologischen Veränderungen als auch zu klinischen Ergebnissen vorgelegt.
Wir räumen mehrere Einschränkungen ein. Es handelt sich nicht um eine randomisierte kontrollierte Studie. Daher können auf der Grundlage der vorliegenden Daten keine zuverlässigen kausalen Schlüsse gezogen werden. Die Studie ist von begrenzter Größe und konzentriert sich auf eine bestimmte Gruppe schwer kranker COVID-19-Patienten, die bei Studienbeginn eine hohe mediane Dosis Noradrenalin erhielten. Die nicht bereinigte Sterblichkeitsrate war bei den mit ANGII behandelten Patienten numerisch höher. Allerdings war das Matching der Patienten nicht perfekt, die Zahl der Patienten relativ klein, und nach Bereinigung um mehrere wichtige Ungleichgewichte bei der Ausgangslage war dieser Unterschied nicht signifikant. Wir haben keine detaillierten stündlichen oder zweistündlichen physiologischen Daten erhoben, die ein besseres Verständnis der physiologischen Auswirkungen der Einleitung einer ANGII-Therapie im Vergleich zur üblichen Behandlung ermöglichen würden. Außerdem haben wir keine Daten über die Behandlung mit Steroiden oder anderen Medikamenten erhoben. Schließlich haben wir keine detaillierten Daten zu den Nierenergebnissen erhoben und können daher nicht sagen, ob ANGII die Nierenerholung der Überlebenden beeinflusst hat.
5 SCHLUSSFOLGERUNG Zusammenfassend berichten wir über die Ergebnisse einer registrybasierten, fallabgestimmten, kontrollierten Bewertung der ANGII-Behandlung bei COVID-19-Patienten, die bei Studienbeginn eine hohe mediane Dosis an Vasopressoren erhielten. Innerhalb der Einschränkungen eines solchen Studiendesigns bestätigen unsere Ergebnisse frühere Beobachtungen einer potenziell positiven Wirkung auf den Blutdruck und den FiO2-Wert, jedoch keine Auswirkungen auf patientenzentrierte Ergebnisse. Diese Beobachtungen legen die Notwendigkeit nahe, mehr kontrollierte Informationen über den Einsatz anderer Vasopressoren bei COVID-19-Patienten zu erhalten. Darüber hinaus liefern sie zusammen mit Studien zu ACEI und ARB weitere Beweise dafür, dass die Beeinflussung des ACE2-Rezeptors wahrscheinlich keinen Einfluss auf die klinischen Ergebnisse bei COVID-19-Patienten hat.
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