Sevoflurane, a sigh of relief in COVID-19?
Gertrude J. Nieuwenhuijs-MoekeJayant S. JainandunsingMichel M.R.F. Struys
Published:May 01, 2020DOI:https://doi.org/10.1016/j.bja.2020.04.076
https://bjanaesthesia.org/article/...lltext?dgcid=raven_jbs_aip_email
Eine weitere Zusatzbehandlung, die bei COVID-19 von einigem Nutzen sein könnte, ist die Inhalation von flüchtigen Anästhetika. Aufgrund des rapiden Anstiegs von Infizierten mit schwerem ARDS, die eine Notfallbehandlung und mechanische Beatmung benötigen, wurden Intensivstationen auf der ganzen Welt mit Patienten überschwemmt, was die Ressourcen der Intensivpflege erschöpft. Diese Patienten müssen sediert werden, wobei am häufigsten das intravenöse Sedativum Midazolam oder das Anästhetikum Propofol zusammen mit einem Opioid und einem neuromuskulären Blocker eingesetzt wird. Es besteht ein Mangel an diesen Medikamenten, so dass alternative medikamentöse Optionen in Betracht gezogen werden müssen. Eine kostengünstige alternative Sedierungsstrategie könnte die Verwendung von flüchtigen Anästhetika wie Sevofluran sein. Flüchtige Anästhetika sind im Vergleich zu intravenös verabreichten Sedativa mit einem schnelleren Einsetzen und Versetzen, weniger Halluzinationen und einem geringeren Opioidbedarf verbunden. Der Einsatz flüchtiger Anästhetika zur Sedierung von Patienten auf der Intensivstation wird zunehmend in Erwägung gezogen. In Deutschland schlägt die DAS-Taskforce 2015 in ihren "evidenz- und konsensbasierten Leitlinien zum Management von Analgesie, Sedierung und Delirium auf der Intensivstation" die Verwendung flüchtiger Anästhetika für die mäßige bis tiefe Sedierung als Option vor.
In mehreren Studien wurde die Sicherheit der Langzeitsedierung mit flüchtigen Anästhetika auf der Intensivstation untersucht, wobei für Isofluran und Sevofluran eine Dauer von 1 bis 12 Tagen und Endtidalkonzentrationen von 0,5 Vol.-% bzw. 0,5-1,0 Vol.-% angegeben wurden.5, 6, 7 Eine retrospektive Analyse von 200 kritisch kranken chirurgischen Patienten, die auf die Intensivstation eingewiesen wurden, berichtete über eine verringerte Mortalität im Krankenhaus (OR 0,35; 95% KI 0,18-0,68) und eine verringerte 1-Jahres-Mortalität (OR 0,41; 95% KI 0,21-0,81) bei Patienten, die mit Isofluran sediert waren, im Vergleich zu Propofol-Midazolam.6 Eine Einschränkung dieser Analyse war das Potenzial der Selektionsverzerrung. In einer randomisierten kontrollierten Studie führte die Sedierung mit Sevofluran (0,5 Vol.-%) über einen Zeitraum von durchschnittlich 50 h im Vergleich zur Sedierung mit Propofol oder Midazolam zu einer verbesserten hämodynamischen Stabilität, einem verbesserten Score für die Aufwachqualität und einem verringerten Opioidverbrauch.7 Die durchschnittliche Plasmafluoridkonzentration betrug 82 μM (12-220 μM). Obwohl dies über dem nephrotoxischen Schwellenwert von 50 μM liegt, wurde keine Nieren- oder Leberschädigung gemeldet.7,8 Dieser Schwellenwert von 50 μM basiert auf klinischen Experimenten mit Methoxyfluran, die eine dosisabhängige Korrelation zwischen der Konzentration von anorganischem Fluorid (einem Metaboliten aller halogenierten flüchtigen Anästhetika) und Nierenfunktionsstörungen zeigten.8 Anschließend wurde dieser Schwellenwert auf andere flüchtige Anästhetika angewandt, obwohl höhere Fluoridkonzentrationen im Falle von Sevofluran ohne klinische Anzeichen einer Nierenschädigung gemessen wurden.9,10 Polyurie und nephrogener Diabetes insipidus wurden nach langfristiger Sedierung mit flüchtigen Anästhetika beobachtet. Cabibel und Kollegen11 berichteten über drei Fälle, in denen die Entwicklung von NDI mit einer verlängerten (4, 6 und 13 Tage) Sedierung mit Sevofluran (1,0 Vol%) verbunden war. In einer retrospektiven Studie analysierten Heude und Kollegen Patienten auf der Intensivstation, die NDI entwickelten und einer längeren Dauer (178 [118-261] h. vs. 66 [20-119] h; P<0,01) und höheren Dosen (1,3 [1,2-1,5] vol% vs. 1 [0,8-1,2] vol% P=0,02) von Sevofluran ausgesetzt waren.12 Es fehlen jedoch robuste Daten zur Sicherheit der Langzeitanästhesie mit flüchtigen Anästhetika. Weder Sevofluran, Isofluran noch Desfluran sind für die Sedierung auf der Intensivstation zugelassen, und ihre Verwendung zu diesem Zweck wäre off-label und experimentell.
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Obesity as a risk factor for poor outcome in COVID-19 induced lung injury: the potential role of undiagnosed obstructive sleep apnoea
Stavros G. MemtsoudisNatalia S. IvascuKane O. PryorPeter A. Goldstein
Published:May 01, 2020DOI:https://doi.org/10.1016/j.bja.2020.04.078
https://bjanaesthesia.org/article/...lltext?dgcid=raven_jbs_aip_email
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass vorläufige Beweise darauf hindeuten, dass COVID-19 bei älteren Menschen zu einem morbideren Verlauf zu führen scheint und dass eine Vielzahl von Komorbiditäten vorherrschen, insbesondere Bluthochdruck, Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen; dieser Liste sollten wir nun die Adipositas hinzufügen. Eine mögliche Ursache für die hohe Morbidität unter adipösen Patienten könnte die hohe Prävalenz von undiagnostizierter OSA sein. Proinflammatorische Prozesse in den Lungen von OSA-Patienten könnten sich durch wiederholte Atemwegsobstruktionen während des Krankheitsprozesses weiter verschlechtern. Angesichts der grundlegenden demographischen Beobachtungen erscheint eine weitere Erforschung dieser potenziellen Mechanismen einer erhöhten Morbidität bei adipösen Patienten mit COVID-19 sinnvoll. Darüber hinaus könnte der Nutzen von Interventionen zur Verhinderung sekundärer Lungenschäden durch Proning im Wachzustand in Betracht gezogen werden. Während die nicht-invasive Beatmung häufig vermieden wird, um eine Aerosolisierung des Virus zu verhindern, können in dieser Situation auch andere Methoden wie nasopharyngeale Atemwegsgeräte eingesetzt werden.
CVD: Herz-Kreislauf-Erkrankungen, einschließlich der Diagnose von: Hyperlipidämie, koronarer Herzkrankheit, Myokardinfarkt, elektrischen Arrythmien. Lungenkrankheit, einschließlich der Diagnosen von: Asthma, chronisch obstruktive Lungenkrankheit, interstitielle Fibrose. Maligne Erkrankungen, einschließlich der Diagnose von soliden Organen und hämatologischen Malignomen. OSA: obstruktive Schlafapnoe.
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