Abstrakt
Remimazolam wird durch die Kombination von Midazolam und Remifentanil hergestellt und stellt eine Alternative zu herkömmlichen Sedativa dar. Um die Wirksamkeit von Remimazolam zur Sedierung von Patienten, die sich einer Darmspiegelung unterziehen, zu bewerten, haben wir eine systematische Überprüfung und Metaanalyse der verfügbaren randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) durchgeführt, in denen Remimazolam und Midazolam verglichen wurden. Es wurde in PubMed, Cochrane Library und clinicaltrial.gov von Beginn an bis zum 26. Dezember 2021 nach RCTs gesucht, die die Wirksamkeit von Remimazolam während des oben genannten Verfahrens untersuchten. Es gab keine Einschränkung hinsichtlich der Sprache. Eine Qualitätsbewertung wurde mit dem Cochrane Risk-of-Bias-Tool durchgeführt. Die Daten wurden gepoolt, und es wurde eine Metaanalyse durchgeführt. Die systemische Überprüfung wurde in Übereinstimmung mit der PRISMA-Richtlinie (Preferred Reporting Items for Systemic Reviews and Meta-Analysis) durchgeführt. Drei randomisierte, kontrollierte Studien mit 539 Patienten wurden in die Meta-Analyse einbezogen. Im Vergleich zu Midazolam während der Koloskopie führte Remimazolam zu einem geringeren Bedarf an Auffrischungsdosen (RR= 3,45, 95% CI=1,07 bis 11,14; P=0,04, I2=84%). Der Bedarf an Notfallmedikation war bei Remimazolam im Vergleich zu Midazolam geringer (RR=2,42, 95%CI=1,04 bis 5,61; P=0,04, I2=96%). Es wurde kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Medikamenten in Bezug auf den Abschluss der Koloskopie und die Sedierung während des Verfahrens insgesamt festgestellt, aber die Sensitivitätsanalyse gab Remimazolam den Vorzug gegenüber Midazolam für die Sedierung während des Verfahrens (RR=4,08, 95%CI=2,35 bis 7,09; P<0,00001, I2=39%). Diese Analyse zeigt die Vorteile von Remimazolam gegenüber anderen Wirkstoffen auf und bildet eine Grundlage für einschlägige künftige Studien.
Einleitung und Hintergrund
Einleitung
Viele Gastroenterologen auf der ganzen Welt betrachten die Sedierung als einen wesentlichen Bestandteil der Endoskopie. Sie zielt darauf ab, die Angst und das Unbehagen des Patienten zu verringern, die Wahrscheinlichkeit von Verletzungen während der Untersuchung zu reduzieren und dem Endoskopiker genügend Zeit für eine gründliche Untersuchung zu geben [1]. Sie ist definiert als eine Verringerung des Bewusstseins durch medikamentöse Mechanismen und reicht von Anxiolyse (minimale) über moderate (bewusste Sedierung) bis hin zu tiefer und allgemeiner Anästhesie. Die bei endoskopischen Eingriffen am häufigsten verwendeten intravenösen (IV) Sedativa sind das Hypnotikum Propofol (ein anästhetisches Alkylphenol) und Midazolam (ein Benzodiazepin), die beide in erster Linie zusammen mit Fentanyl (einem Opioid) verabreicht werden und den Ärzten seit den späten 1980er Jahren leicht zugänglich sind [2-4].
Propofol, ein Phenol, das durch Hydroxylsubstitution am Kohlenstoff 2 von 1,3-Diisopropylbenzol gebildet wird, genießt den Ruf, eine kurze Halbwertszeit zu haben, und es wird berichtet, dass es eine schnelle Erholungszeit mit minimalem Auftreten von Übelkeit und Erbrechen gibt [5]. Allerdings gibt es auch hier erhebliche Einschränkungen. Die Schmerzen an der Injektionsstelle sind für viele Patienten das Hauptproblem. Die American Society of Anesthesiologists (ASA) rät von der Verwendung von Propofol bei Ärzten mit unzureichenden Atemwegsfähigkeiten ab [3]. Der enge therapeutische Index von Propofol, der zu einer kardiorespiratorischen Depression führt, spricht ebenfalls gegen seinen Einsatz [2].
Midazolam, ein Benzodiazepin-Derivat mit einer Imidazol-Struktur, bindet an den Benzodiazepin-Rezeptor am Gamma-Aminobuttersäure (GABA)-Chlorid-Ionophor-Komplex. Dies stimuliert die Öffnung der Chloridkanäle, die Hyperpolarisierung der Membran und verstärkt die hemmende Wirkung von GABA. Es kann auch zu einer Anhäufung von GABA im synaptischen Spalt führen, indem es die Wiederaufnahme von GABA behindert [6]. Midazolam, das intravenös verabreicht wird, hat eine geringere Wahrscheinlichkeit einer Atemdepression und Hypotonie. Aufgrund seiner breiten Akzeptanz bei Endokrinologen und seiner relativ einfachen Titrierbarkeit ist es für den Einsatz geeignet [7]. Es wird gegenüber Propofol bevorzugt, da sein Gegenmittel Flumazenil verfügbar ist [2-3]. Trotz dieser Vorteile weist Midazolam zahlreiche Nachteile auf, wie z. B. eine verlängerte Sedierung nach dem Eingriff und einen längeren Krankenhausaufenthalt, insbesondere bei Patienten mit Nieren- oder Leberfunktionsstörungen aufgrund der Eliminationshalbwertszeit von 1,8 bis 6,6 Stunden [2,8]. Viele Forscher haben auch über verschiedene unerwünschte Wirkungen im Zusammenhang mit der Anwendung von Midazolam berichtet. Dazu gehören Hypotonie, Atemdepression, Tachykardie und Beeinträchtigung der kognitiven und psychomotorischen Fähigkeiten [9].
Remimazolam, ein neuartiges estermodifiziertes Benzodiazepin-Analogon, wurde im Januar 2020 in Japan als intravenöses Anästhetikum zugelassen. Es entfaltet seine Wirkung, indem es wie sein Ausgangsstoff Midazolam auf den GABA-Typ-A (GABA-A)-Chlorid-Ionophor-Rezeptorkomplex einwirkt, und wurde von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) auf der Grundlage klinischer Studien bei Erwachsenen, die sich Eingriffen von 30 Minuten oder weniger unterziehen, als Alternative zu herkömmlichen Sedativa zugelassen. Dieses neue Medikament wird durch die Kombination von Midazolam und Remifentanil hergestellt und enthält eine Carbonsäureesterbindung, die es für den Metabolismus geeignet macht [3]. Den Studien zufolge hat Remimazolam einen schnelleren Wirkungseintritt, ein gutes Sicherheitsprofil und eine kürzere Erholungszeit. Die terminale Halbwertszeit von Remimazolam ist mit 0,75 Stunden kürzer als die von Midazolam, was das Risiko einer verlängerten Sedierung nach dem Eingriff verringert [8]. Im Gegensatz zu Midazolam wird es außerdem organunabhängig eliminiert, so dass es für Patienten mit Nieren- oder Leberinsuffizienz geeignet ist [3,10]. Es liegen jedoch keine schlüssigen Beweise für die Wirksamkeit von Remimazolam vor. Daher haben wir eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse der verfügbaren randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) durchgeführt, um die Wirksamkeit von Remimazolam im Vergleich zu Midazolam bei Patienten zu untersuchen, die sich einer Endoskopie unterziehen und in die ASA-Klassifikation (American Society of Anesthesiologists) für den körperlichen Zustand I bis IV eingestuft wurden. Anästhesisten verwenden dieses Klassifizierungssystem hauptsächlich, um die präoperativen Begleiterkrankungen der Patienten zu beurteilen und sie dann einer Klasse von I bis VI zuzuordnen. Patienten der Klasse I sind normal gesunde Patienten, während die Klassen II und III Patienten mit leichten bzw. schweren systemischen Erkrankungen umfassen. Patienten der Klasse IV haben mindestens eine schlecht kontrollierte Systemerkrankung (z. B. instabile Angina pectoris, symptomatische chronisch obstruktive Lungenerkrankung, symptomatische chronische Herzinsuffizienz oder Leberversagen), die eine ständige Bedrohung für das Leben darstellt. Bei Patienten der Klasse V ist nicht zu erwarten, dass sie ohne Operation 24 Stunden überleben. Patienten der ASA-Klasse VI werden für hirntot erklärt [10].
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