Propofol und Überleben: eine aktualisierte Meta-Analyse von randomisierten klinischen Studien
Published: 12 April 2023
Propofol and survival: an updated meta-analysis of randomized clinical trials
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-023-04431-8
Zusammenfassung
Hintergrund
Propofol ist eines der weltweit am häufigsten verwendeten Hypnotika. Dennoch könnte Propofol nachteilige Auswirkungen auf klinisch relevante Ergebnisse haben, möglicherweise aufgrund der Hemmung der organschützenden Eigenschaften anderer Interventionen. Wir haben eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien durchgeführt, um festzustellen, ob Propofol im Vergleich zu anderen Hypnotika in allen klinischen Situationen das Überleben verkürzt.
Methoden
Wir suchten nach geeigneten Studien in PubMed, Google Scholar und dem Cochrane Register of Clinical Trials. Die folgenden Einschlusskriterien wurden verwendet: zufällige Zuteilung der Behandlung und Vergleich zwischen Propofol und einem beliebigen Vergleichsmittel in einer beliebigen klinischen Umgebung. Das primäre Ergebnis war die Sterblichkeit beim längsten verfügbaren Follow-up. Wir führten eine Meta-Analyse mit festen Effekten für das Risikoverhältnis (RR) durch. Anhand dieses RR und des 95 %-Konfidenzintervalls schätzten wir die Wahrscheinlichkeit eines Schadens (RR > 1) mithilfe der Bayes'schen Statistik. Wir haben diese systematische Überprüfung und Meta-Analyse im PROSPERO International Prospective Register of Systematic Reviews (CRD42022323143) registriert.
Ergebnisse
Wir identifizierten 252 randomisierte Studien mit 30 757 Patienten. Die Sterblichkeit war in der Propofol-Gruppe höher als in der Vergleichsgruppe (760/14.754 [5,2 %] vs. 682/16.003 [4,3 %]; RR = 1,10; 95 % Konfidenzintervall, 1,01-1,20; p = 0,03; I2 = 0 %; Number needed to harm = 235), was einer Wahrscheinlichkeit von 98,4 % für einen Anstieg der Sterblichkeit entspricht. Ein statistisch signifikanter Anstieg der Sterblichkeit in der Propofol-Gruppe wurde in den Untergruppen Herzchirurgie, erwachsene Patienten, flüchtige Substanzen als Vergleichsmedium, große Studien und Studien mit niedriger Sterblichkeit im Vergleichsarm bestätigt.
Schlussfolgerungen
Propofol kann die Überlebensrate bei perioperativen und kritisch kranken Patienten verringern. Dies erfordert eine sorgfältige Bewertung des Verhältnisses zwischen Risiko und Nutzen von Propofol im Vergleich zu anderen Wirkstoffen, wobei große, pragmatische, multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studien geplant werden sollten, um eine endgültige Antwort zu erhalten.
Hintergrund
Propofol, 2,6-Diisopropylphenol, wurde in den Imperial Chemical Industries entwickelt, indem der Wasserstoff an der Position 2 des chemischen Lösungsmittels 1,3-Diisopropylbenzol durch eine Hydroxygruppe ersetzt wurde [1]. Zu den einzigartigen Eigenschaften von Propofol gehören ein schneller Wirkungseintritt und eine schnelle Eliminierung, eine kurze Wirkdauer, eine schnelle Erholung von der Narkose, ein sehr geringes Auftreten von unerwünschten Wirkungen und keine mutagenen und teratogenen Wirkungen [2], was Propofol zu einem idealen Hypnotikum macht. In Anbetracht der Tatsache, dass weltweit jährlich mehr als 300 Millionen Operationen und 13-20 Millionen Patienten auf der Intensivstation mechanisch beatmet werden [3, 4], ist die Annahme realistisch, dass jährlich Hunderte von Millionen Patienten in irgendeiner Form mit Propofol anästhesiert und sediert werden.
Andererseits häufen sich die Hinweise auf die Schädlichkeit von Propofol. Hypnotika sind hilfreich und in bestimmten Situationen unvermeidlich, aber sie haben auch ihre eigenen unerwünschten Wirkungen. So haben Studien gezeigt, dass die Narkosetiefe unabhängig von der Art der Hypnotika in einem umgekehrten Verhältnis zu den Ergebnissen von Patienten steht, die auf Intensivstationen aufgenommen werden [5,6,7]. Neben dem Propofol-Infusionssyndrom [8] und einer versehentlichen mikrobiellen Kontamination [9,10,11] kann Propofol die organschützenden Wirkungen verschiedener Medikamente und Techniken hemmen, wie z. B. halogenierte Wirkstoffe und ischämische Präkonditionierung [12,13,14]. Darüber hinaus haben mehrere Metaanalysen gezeigt, dass die intravenöse Vollnarkose im Vergleich zu volatilen Narkosemitteln bei herzchirurgischen Patienten die Sterblichkeit erhöht [15, 16]. Obwohl in einer randomisierten Studie ein Anstieg der Sterblichkeitsrate bei Kindern festgestellt wurde, die auf pädiatrischen Intensivstationen mit Propofol sediert wurden [17], was zu Sicherheitswarnungen der Food and Drug Administration führte [18], gibt es zahlreiche Berichte über die Verwendung von Propofol zur Langzeitsedierung bei kritisch kranken Kindern [19,20,21]. Wir haben eine Meta-Analyse randomisierter kontrollierter Studien (RCTs) zu Propofol im Vergleich zu einem beliebigen Vergleichsmedikament bei postoperativen und kritisch kranken Patienten durchgeführt, um die Hypothese zu prüfen, dass Propofol die Mortalität erhöhen könnte.
Diskussion
Wichtigste Ergebnisse
Diese Metaanalyse von 252 randomisierten Studien ergab, dass Propofol die Sterblichkeit im Vergleich zu anderen Hypnotika signifikant erhöht. Bemerkenswert ist, dass das Ausmaß und die Richtung des Behandlungseffekts in allen analysierten Untergruppen beibehalten wurden. Der Schaden von Propofol war in der Herzchirurgie und in den Studien mit flüchtigen Wirkstoffen als Vergleichspräparat bemerkenswert.
Zukünftige Perspektiven
Da nicht alle bisher durchgeführten großen RCTs die Wahl der intravenösen Hypnotika auf Propofol beschränkten und den Einsatz von Propofol im Vergleichsarm vermieden, sollten zukünftige Studien Propofol mit einer propofolfreien Anästhesiestrategie vergleichen, um die provokativen und hypothesengenerierenden Ergebnisse der vorliegenden Metaanalyse zu bestätigen. Eine solche Megastudie sollte multinational, vom Prüfarzt initiiert und nicht gewinnorientiert sein, um das Risiko von Verzerrungen zu minimieren und die externe Validität zu erhöhen. Obwohl ethische Fragen bei der Durchführung einer klinischen Studie zur Prüfung der Schädlichkeit berücksichtigt werden müssen, ist es eine Tatsache, dass Propofol bereits an Hunderte von Millionen Patienten jährlich verabreicht wird, was auf der Grundlage unserer Ergebnisse Tausenden von Todesfällen entsprechen könnte.
Während wir auf große, randomisierte Studien warten, empfehlen wir Ärzten, alternative hypnotische Wirkstoffe in Betracht zu ziehen, wenn sie verfügbar und durchführbar sind, hypnotische Rotationsstrategien auf der Intensivstation einzuführen und zu versuchen, die Propofol-Dosis zu reduzieren, wann immer dies möglich ist.
Schlussfolgerungen
Diese Meta-Analyse randomisierter Studien deutet darauf hin, dass Propofol die Sterblichkeit im Vergleich zu anderen Hypnotika um 10 % erhöht. Groß angelegte prospektive Studien sind erforderlich, um unsere Ergebnisse zu bestätigen. |
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