Therapieverfahren: Viagra®
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Viagra®: Das Mittel gegen Impotenz?
Viagra® wird die berühmte Pille gegen Impotenz genannt, die am 27.3.98 von der FDA (U. S. Food and Drug Administration) in den USA zugelassen wurde. Viagra® wird von der Firma Pfizer Pharmaceuticals Inc., NY, hergestellt. Ursprünglich sollte Viagra® als Herzmittel eingesetzt werden - in der klinischen Testphase wurde seine überraschende Wirkung als Potenzmittel entdeckt und in weniger als 6 Monaten von der FDA für den Markt freigegeben.
Hinter dem Namen Viagra® verbirgt sich eine Substanz mit dem Namen Sildenafilcitrat. Dieser orale Phosphodiesteraseinhibitor wirkt als Erektionsverstärker (Erektion=Versteifung), indem der Effekt des Stickstoffmonoxides (NO), das bei sexueller Stimulation im Penis freigesetzt wird, verstärkt wird. Durch NO erschlafft die glatte Muskulatur der Arterien im sog. Corpus cavernosum, dem oberen Schwellkörper des Penis. Die Arterien weiten sich, wodurch der Blutfluss in den Penis verstärkt wird, der Penis wird größer und verhärtet sich. Die Venen, die das Blut zum Herzen abtransportieren, werden durch den mit Blut gefüllten Schwellkörper komprimiert, wodurch das Blut weniger schnell abfließen kann. Es kommt zur Erektion.
Durch den biochemischen Wirkungsmechanismus von Viagra®, der NO-abhängig ist, ist die Einnahme von Nitroglycerin kontraindiziert, d. h., dass dieses Medikament, das Herzkranke einnehmen, nicht gleichzeitig mit Viagra® eingenommen werden darf. Nitroglycerin wird entweder als Tablette oder als Pflaster verabreicht und enthält ebenfalls Nitrat, das den Blutdruck senkt. Die Einnahme von Viagra® und Nitroglycerin kann durch den synergistischen Effekt dieser Arzneimittel zum Tod führen, besonders, wenn Viagra® in den letzten 24 h eingenommen wurde. Die FDA berichtet, dass bereits 69 Menschen an Viagra® gestorben sind.
Häufige Nebenwirkungen von Viagra® sind Kopfschmerzen, schmerzhafte Dauererektion, Sodbrennen, Schnupfen, Durchfall, Erröten, Verstopfung und Sehstörungen, bei denen die Unterscheidung von blau und grün Probleme bereitete. Diese Nebenwirkungen sind wahrscheinlich teilweise darauf zurückzuführen, dass Viagra® nicht ausschließlich das Enzym Phosphodiesterase Typ 5 blokkiert, sondern auch mit geringerer Aktivität die anderen Enzyme dieser Enzymfamilie. Phosphodiesterase Typ 6 z. B. findet man in der Retina, der Netzhaut. Das veränderte Farbempfinden könnte in Beziehung mit der Blockade dieses Enzyms stehen.
Der Hersteller von Viagra® gibt an, dass das Medikament 1 Stunde von dem sexuellen Kontakt eingenommen werden soll, 4 Stunden lang wirksam ist und nur einmal pro Tag eingenommen werden darf. Außerdem weist er auf die Kontraindikation mit der Einnahme von organischen Nitraten hin sowie dem additiven blutdrucksenkenden Effekt von Nitraten. Für Frauen und Kinder unter 18 Jahren ist das Medikament nicht geeignet. Viele amerikanische Patienten schienen sich nicht an diese Angaben gehalten zu haben, zumal Viagra® auch auf dem Schwarzmarkt gehandelt wird und in vielen Fällen keine ärztliche Beratung erfolgte. Auf dem Schwarzmarkt wird Viagra® zu Wucherpreisen angeboten, in den USA kostet dagegen eine Tablette im Durchschnitt 10$. Von Zwischenfällen in Asien sowie in den Golfstaaten wurde bereits berichtet. Erste Patienten, die einen Herzinfarkt erlitten haben, haben gegen die Pharmafirma Pfizer Klage eingereicht. Seit Viagra® auf dem Markt kam, wurde es eine halbe Millionen mal verschrieben.
Ende August hat der Arzneimittelausschuss der EU der Zulassung von Viagra® für Mitte September zugestimmt mit dem Hinweis, dass die Einnahme für Frauen, Kinder unter 18 Jahren und Autofahrern (aufgrund der Sehstörungen) verboten ist. In Australien soll Viagra® in wenigen Wochen zugelassen werden unter der Voraussetzung, dass auf der Packung auf die Nebenwirkungen hingewiesen wird. Weder in Deutschland, noch in anderen europäischen Ländern, ist Viagra® bisher freigegeben worden. In Deutschland hat man sich jedoch schon im Vorfeld geeinigt, dass die Kosten für Viagra® als verschreibungspflichtiges Medikament nicht von den Krankenkassen erstattet werden. Als Begründung hierfür nennt die Bundesärztekammer, dass eine Potenzstörung für den Arzt schwer überprüfbar sei und leicht zum Missbrauch führen könne.
Viagra® hat aufgrund der einfachen und diskreten Anwendungsmethode einen Nachfrage-Boom ausgelöst. Im Gegensatz zu anderen Methoden, die bei Impotenz (engl. erectile dysfunction) angewandt werden, wie z. B. mechanische Hilfen, wird nur dann eine Erektion erreicht, wenn der Mann sexuell stimuliert wird. Auch weist Viagra® Vorteile gegenüber Medikamenten auf, die in den Penis injiziert werden, da sich bei diesen Medikamenten häufig die Dauer der Erektion nicht steuern lässt und dies zu Gewebsschäden führen kann.
Viagra® ist ein Erektionsverstärker, d. h., das Medikament ist von geringerem Nutzen bei Männern, die aufgrund von psychischen Problemen impotent sind oder Partnerprobleme haben. Viagra® kann nicht die emotionelle Ursache beheben. Ebensowenig kann es bei Patienten, die Nerven- oder Blutgefäßerkrankungen oder Hormondefekte aufweisen, wirken oder bei Patienten, bei denen chirurgische Eingriffe oder andere Medikamente zur Impotenz geführt haben. Diese Ursachen der Impotenz sowie Kontraindikationen muss ein Arzt ausgeschlossen und das Herzrisiko abgeklärt haben, bevor er Viagra® verschreibt. Evtl. leitet er andere adäquate Behandlungsverfahren ein, wie z. B. die Gabe von Hormonen bei einem Mangel an Testosteron. Auch kann Viagra® keine ausreichende Erektion bewirken, wenn das Penisgewebe nicht intakt ist, d. h. die anatomischen Voraussetzungen nicht gegeben sind. Viagra® ist weniger wirkungsvoll bei Männern mit Diabetes mellitus und bei Männern, die eine Prostatektomie (teilweise oder vollständige operative Entfernung der Prostata) unterlaufen haben.
Viagra® soll nicht mit anderen Potenzmitteln zusammen genommen werden, auch gibt es keine Studien über die Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Hierdurch besteht insofern das Problem, dass vorwiegend ältere Männer auf Viagra® zurückgreifen, jedoch im Alter häufig Herzkrankheiten und andere chronische Erkrankungen auftreten, die konstanter medikamentöser Behandlung bedürfen. Sowohl Missachtung dieses Aspektes sowie der Missbrauch von Viagra® führt zunehmend zu Kritik bei den für die Zulassung des Medikamentes verantwortlichen Stellen. Die Gefahr des Missbrauchs besteht u. a. in der Überdosierung von Viagra®, der Weitergabe an Freunden oder der Gebrauch als Freizeitdroge. Studien haben gezeigt, dass Viagra® weder die Libido beeinflusst, noch ein Aphrodisiakum ist.
Sildenafilcitrat (Viagra®)
Sildenafilcitrat ist ein Stoff mit dem Namen 1-[[3-(6,7-dihydro-1-methyl-7-oxo-3-propyl-1H-pyrazolo[4,3-d]pyrimidin-5-yl)-4-ethoxyphenyl]sulfonyl]-4-methylpiperazincitrat. Die Strukturformel von Viagra® gibt der Hersteller folgendermaßen an:
Die anatomischen Grundlagen einer Erektion
Das Corpus cavernosum (siehe Abbildung unten) ist der obere Schwellkörper und besteht aus einem Schwammwerk aus Fasern und glatten Muskelzellen. Die Versteifung des Gliedes wird nervös (parasympathisch) gesteuert. Während der sexuellen Stimulation wird NO (Stickstoffmonoxid) in das Corpus cavernosum freigesetzt. NO aktiviert das Enzym Guanylcyclase, welches zu einem Anstieg von cGMP (zyklisches Guanosinmonophosphat) führt. CGMP bewirkt eine Entspannung (Dilatation) der glatten Muskulatur im Corpus Cavernosum. Dadurch öffnen sich die Arterien (Arteriae helicinae) und Blut strömt in die Kavernen des Corpus Cavernosum. Durch die Füllung der Kavernen mit Blut wird die umgebene Bindegewebshülle, die Tunica albuginea, gespannt. Die Venen, die durch die Tunica albuginea treten, werden zusammengedrückt. Dieser Mechanismus bewirkt eine erhöhte Blutzufuhr bei einem verminderten Blutabfluss. Der Schwellkörper schwillt an - es kommt zu einer Erektion. Die Erschlaffung des Penis beginnt mit dem Verschließen der Arterien; das angestaute Blut fließt wieder ab. Mit der Penis-Plethysmographie kann die Volumenschwankung des Gliedes von einem Arzt gemessen werden.
Der Wirkungsmechanismus von Viagra®
Viagra® wird schnell aufgenommen (resorbiert) und wirkt bereits nach 60 Minuten. Der Hersteller gibt an, dass eine fettreiche Nahrungsaufnahme die Resorptionsrate reduziert. Viagra® wird in der Leber umgebaut und mit den Fäzes und dem Urin ausgeschieden.
Das bei der Erektion anwesende Stickstoffmonoxid (NO) aktiviert das Enzym Guanylcylase, was zu der Produktion von cGMP führt.
...NO... ---Guanylcyclase---> cGMP steigt an
cGMP wird physiologischerweise durch das Enzym Phosphodiesterase Typ 5 zu GMP abgebaut.
cGMP + H2O ---Phosophodiesterase Typ 5---> GMP + H+
Viagra® blockiert das Enzym Phoshodiesterase Typ 5 kurzzeitig und somit den Abbau von cGMP zu dem unwirksamen GMP. Durch die verlängerte Anwesenheit von cGMP wird die Entspannung der glatten Muskulatur (Vasodilatation, Gefäßerweiterung) im Corpus cavernosum aufrechterhalten, was die Grundlage für die Erektion ist.
Aus dem Wirkungsmechanismus erklärt sich die Kontraindikation für die Aufnahme von organischen Nitraten, wie z. B. Nitroglycerin, die NO-wirksame Bestandteile haben. Der NO-abhängige Mechanismus wird zusätzlich zu Viagra® verstärkt und kann zu einem unkontrollierten Blutdruckabfall führen.
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