Ca. 1,5 Milliarden DM Einsparpotenzial pro Jahr mit SERware
Mit mehr Wissen zu mehr Wertschöpfung in
der privaten Krankenversicherung
Neustadt/Wied, 05.09.2000
Jährlich gehen den 52 privaten Krankenversicherern in Deutschland
zwischen 900 Millionen und 1,5 Milliarden DM beim Ausgleich der
Leistungsanträge ihrer Mitglieder verloren, so die neuesten
Berechnungen mehrerer Analysten. Verursacht und gefördert werde
die Entwicklung noch durch die komplexe Tarifgestaltung der
Unternehmen und differenzierte Gebührenordnungen. Mit SERware,
der neuen Software-Generation von Knowledge Enabled Enterprise
Wide Solutions der SER Systems AG, kann dieser Missstand, behoben
werden. Bisher fast ausschließlich manuell erledigte Arbeitsschritte
wie Zuordnung, Prüfung per Inaugenscheinnahme und Abgleich der
Leistungsanträge würden mit SERware automatisiert ablaufen. Ein
wissensbasiertes IT-gestütztes Verfahren für die Krankenversicherung
würde sich in erheblichen wirtschaftlichen und personellen
Entlastungen auswirken.
Jährlich werden von den Versicherten ca. 20 Mio. Leistungsanträge gestellt.
Das führt zu einem Bearbeitungsvolumen von weit über 100 Mio. Belegen pro
Jahr. Da eine inhaltliche und qualitative Prüfung aller Abrechnungsbelege
erhebliche zusätzliche Personalkapazitäten erfordern würde, beschränkt sich
derzeit das Prüfverfahren im Wesentlichen auf eine Augenscheinprüfung.
Dadurch wird wissentlich auf Einsparpotenziale verzichtet, obwohl sich die
Leistungsausgaben um mindestens 2 bis 3 Prozent reduzieren ließen. Allein
aus den Fehlern bei der Anwendung der Gebührenordnung, durch
Doppelberechnungen, Berechnung medizinisch nicht notwendiger Leistungen
etc. ergeben sich Überzahlungen von 600 bis 900 Millionen Mark pro Jahr.
Erfahrungen der Mitarbeiter auf das IT-System übertragen
Um den schwierigen Balanceakt von Kosten und Leistungen zum Nutzen aller
Beteiligten zu bewerkstelligen, ist der Einsatz intelligenter IT-Systeme
erforderlich. SERware erfasst die relevanten Informationen aus den
eingereichten Rechnungen, Rezepten etc., vergleicht und plausibilisiert sie
mit den Angaben der GOÄ, GOZ, BPfV sowie den internen tariflichen
Bestimmungen. Die Resultate dieses Vergleichs bewertet SERdistiller erneut
mit der Expertise der Leistungssachbearbeiter und liefert eine
entscheidungsreife Empfehlung. Damit wird der gesamte aufwendige
Prüfvorgang weitgehend automatisiert.
In den Handlungsweisen operiert SERdistiller wie die Mitarbeiter in der
KV-Leistung, indem der Software das Wissen in einem kontinuierlichen
Lernvorgang antrainiert wird. Es werden nicht mehr beschreibende Regelwerke
zur Identifikation von Dokumenten und deren Inhalten erstellt, sondern
lediglich Kategorien definiert. Diesen Dokumentenklassen werden in einem
„Konditionierungsvorgang“ Dokumente der jeweiligen Kategorie zugeordnet. Je
nach Komplexität eines Dokumententyps benötigt das System für diesen
Lernvorgang zwischen zehn bis fünfzig Musterdokumente. Dabei legt die
Software selbständig entsprechende Referenzstrukturen an. Je mehr das
System zu einzelnen Dokumenten und Vorgängen durch Lernen gewinnt,
umso besser unterstützt es den Sachbearbeiter bei der täglichen Arbeit.
Damit befreit SERdistiller von Routinearbeiten und schafft durch
automatisches Analysieren, Kategorisieren, Extrahieren, Prüfen und Verteilen
von Dokumenten und Daten dem Anwender mehr Zeit für anspruchsvolle
Tätigkeiten. Das wirkt sich direkt in einer Senkung von Kosten und
Leistungsaufwendungen aus.
Folgende Nutzenpotenziale ergeben sich aus dem Einsatz von SERdistiller für
Versicherungen:
Die eingehende Post wird vollständig und weitgehend fehlerfrei
digitalisiert.
Eingehende Vorgänge bleiben in ihrer Zusammengehörigkeit erhalten.
Jeder Einzelbeleg eines Vorgangs, z.B. Rezepte, Rechnungen und
Leistungsantrag wird mit einem Vorgangszeichen versehen und kann
getrennt geprüft und bearbeitet werden.
Es wird eine automatische Analyse und Differenzierung der Belege
nach Leistungsantrag, Arztrechnung, Zahnarztrechnung,
Krankenhausrechnung etc. vorgenommen.
Aus den Belegen oder dem Vorgang werden die Basisdaten wie Name
des Versicherten, Versicherungsnummer, Leistungserbringer etc.
extrahiert und mit den Bestandsdaten abgeglichen und ggf.
automatisch ergänzt.
Alle buchungsrelevanten Daten werden automatisch den bestehenden
Anwendungsprogrammen zur weiteren Bearbeitung wie Ablehnung der
Kosten oder Erstattung bereitgestellt.
Weitere Inhalte der Belege wie: Diagnose, Therapie,
Behandlungsdauer, Behandlungstermine usw. werden ausgelesen, mit
der jeweiligen Gebührenverordnung abgestimmt und für entsprechende
Prüfprogramme aufbereitet.
Einzelne Belege eines Vorgangs oder der Gesamtvorgang werden bei
Widersprüchlichkeiten zum Nachbearbeiten automatisch an einen
Korrekturarbeitsplatz geleitet.
Die Vorgänge werden - unter Verwendung aller relevanten Attribute, die
den einzelnen Vorgang identifizieren – archiviert. Damit ist eine
automatische Wiederbeschaffung sichergestellt und jederzeit eine
statistische Auswertung möglich.
Die Gesamtarchitektur des Systems ist so flexibel, dass jederzeit eine
hohe Kompatibilität zu anderen Anwendungen und Expertensystemen
besteht und z.B. neue GOÄ- Prüfsoftware schnell integriert werden
kann.
Die Mitarbeiter werden entscheidend entlastet, subjektive Bewertungen
vermieden. Kosten in erheblichen Umfang werden gespart. Die Einsparungen
könnten für die medizinische Forschung oder an die Versicherten
weitergegeben werden. Und, die Arbeitszeit wird nicht mit Routineaufgaben
belastet, sondern kann für die wirklich wichtigen Entscheidungen genutzt
werden.
Weitere Informationen & Bildmaterial erhalten Sie bei:
SER Systems AG
Bärbel Heuser-Roth
Presse- und Öffentlichkeitsarbeit
D-53577 Neustadt/Wied
Tel.: +49-2683-984-220
Fax: +49-2683-984-222
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