Sedierung für die Koloskopie
03. MÄRZ 2021
Von dem emeritierten Professor Robert Sneyd, University of Plymouth, UK
Die Koloskopie wird weltweit in großen Mengen durchgeführt, hauptsächlich als Screening-Verfahren. 1 Obwohl die Koloskopie ohne Sedierung erfolgreich abgeschlossen werden kann, bevorzugen die meisten Patienten und ihre Ärzte einen gewissen Grad an Hypnose. In Ländern mit hohem Einkommen ist eine Koloskopie ohne Sedierung selten. Trotzdem können Patienten in einem Expertenzentrum oft überhaupt ohne Sedierung auskommen. 2 An anderer Stelle können die Kosten für Sedierung / Anästhesie oder die Verfügbarkeit eines Anästhesisten / Sedationisten ausschlaggebend sein. Eine kürzlich in China durchgeführte nationale Umfrage zur Endoskopie-Sedierung ergab, dass mehr als 50% der Patienten ohne Sedierung einer Koloskopie unterzogen wurden. 3 Die Sedierungsaufnahme war in Gebieten mit höherem Einkommen und besserer Verfügbarkeit der Gesundheitsversorgung am größten. 3
"Eine Überprüfung der Beziehung zwischen intraoperativem arteriellen Blutdruck und Organfunktionsstörung ergab, dass 10 Minuten oder mehr mit einem mittleren arteriellen Druck unter 80 mm Hg einen Schwellenwert für Organverletzungen darstellen können."
Sedierung für die Koloskopie
Derzeitige Praxis
Die vorherrschenden Sedierungsstrategien für die Koloskopie sind hypnotische / Opioid-Kombinationen. Anästhesisten bieten typischerweise eine tiefe Sedierung oder Vollnarkose unter Verwendung von Propofol als Hypnotikum 4 an, das durch ein Opioid, üblicherweise Remifentanil oder Fentanyl, ergänzt wird. Nicht-Anästhesisten verwenden am häufigsten Midazolam / Fentanyl. 5
In den USA hat die Bereitstellung von Propofol-Sedierung für die Koloskopie durch Anästhesisten rapide zugenommen, aber ihre Kosten und ihre Notwendigkeit werden in Frage gestellt. 6, 7 Nicht-Anästhesist Die Verabreichung von Propofol, NAAP, wird durch Arzneimitteletiketten eingeschränkt, die Propofol für bestimmte Berufsgruppen reservieren (USA), die Zurückhaltung von Nicht-Anästhesisten, ein Anästhetikum zu verwenden, oder gesetzlich (einige europäische Länder). Darüber hinaus haben traditionelle interprofessionelle Grenzen sowie Sitten und Gebräuche die Akzeptanz von NAAP eingeschränkt. 8 Schoonjans präsentiert einen gut argumentierten Fall für NAAP in der Koloskopiesedierung. 2 Die nichtmedizinische Verwendung von Propofol kann sogar der Verabreichung durch Anästhesisten vorzuziehen sein. 9 Die Gesamteffizienz kann mit NAAP höher sein. 10Wenn Krankenschwestern mit Propofol sedieren, nehmen sie weniger Medikamente ein und verursachen weniger Hypotonie als Anästhesisten in derselben Einrichtung. 11
Verfahrenserfolg
Beeinflusst die Sedierungsstrategie das Ergebnis der Koloskopie? In Veteranenkrankenhäusern in den USA war der Nachweis von Adenomen und Polypen bei tiefer als bei mäßiger Sedierung nicht besser, und die Behandlungsdauer blieb unverändert. 12 Eine große chinesische Studie legt jedoch nahe, dass die Sedierung die Adenomerkennungsrate erhöht. Insbesondere die Sedierung blieb ein relevanter Faktor, nachdem ein logistisches Regressionsmodell mit endoskopischer Erfahrung als Störfaktor erstellt wurde. 13 Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung ergab: „Unsere Ergebnisse sprechen nicht für die Verwendung einer bestimmten Sedierungsmethode….“ 14
Hypotonie
Änderungen des Blutdrucks während der Koloskopie haben wenig Beachtung gefunden. Eine Hypotonie nach Einleitung einer Anästhesie für eine Operation ist häufig 15 und mit ungünstigen Ergebnissen verbunden. 16 Eine Überprüfung der Beziehung zwischen intraoperativem arteriellen Blutdruck und Organfunktionsstörung ergab, dass 10 Minuten oder mehr mit einem mittleren arteriellen Druck unter 80 mm Hg einen Schwellenwert für Organverletzungen darstellen können. 17 Alternative Kombinationen von Zeit und Druck können jedoch gleichermaßen als Risikoindikatoren gelten. Intraoperative Hypotonie kann in Abhängigkeit von verschiedenen Faktoren besser als dynamisches Phänomen angesehen werden, als den Blutdruck anhand willkürlich gewählter Schwellenwerte zu dichotomisieren. 17
Propofol kann problematisch sein, zusätzlich zur direkten Induktion von Hypotonie, seine blutdrucksenkenden Wirkungen werden durch Blutungen 18 übertrieben, wobei eine gestörte Pharmakokinetik höhere als erwartete Blutkonzentrationen 19 verursacht, was eine weitere Sicherheitsüberlegung darstellt.
Barends 20 berichtete über 2973 Sedierungsepisoden, die von Fachkrankenschwestern unter Verwendung gezielter Infusionen von Propofol und Remifentanil durchgeführt wurden. Bei 8,8% trat eine signifikante Hypotonie auf (mittlerer arterieller Druck unter 65 mm Hg, länger als 10 Minuten, die behandelt werden müssen). Bei den 286 Patienten, die sich einer „unteren Endoskopie“ unterzogen, betrug die Inzidenz 12,9%. Das Auftreten einer materiellen Hypotonie während der prozeduralen Sedierung wird somit festgestellt. Weitere Arbeiten sind erforderlich, um seine Determinanten und Bedeutung zu ermitteln. Gregory 21macht die intraoperative Hypotonie zu einem entscheidenden Ziel “… Wir glauben, dass Hypotonie im Operationssaal ein ernstes Problem für die öffentliche Gesundheit darstellt und in keiner Altersgruppe ignoriert werden sollte. Wir schlagen vor, dass ein dringender und derzeit nicht gedeckter Bedarf an prospektiven Interventionsstudien besteht, die sich auf deren Prävention konzentrieren. “ 21 Es ist wohl an der Zeit, dass die Hypotonie während der prozeduralen Sedierung die gleiche Aufmerksamkeit erhält wie ihre Entsprechung im Operationssaal.
Andere Hypnotika
Dexmedetomidin wurde in der Koloskopie untersucht. Bei Verwendung als alleiniges Mittel waren Bradykardie und Hypotonie problematisch und die Genesung war langsam. 22 Wenn Dexmedetomidin oder Midazolam mit Fentanyl 1mcg.kg -1 kombiniert wurden , war die Leistung weitgehend gleichwertig. 23 Das Dexmedetomidin-Regime erreichte jedoch deutlich langsamer den gewüns |
Thread abonnieren
