Kommentator: Bruce, Robert Titel:Vizepräsident, Erstattung Organisation:Clinical Genomics Inc. Datum:27.03.2020 Kommentar: Per E-Mail (und online eingereicht) 27. März 2020
Frau Tamara Syrek-Jensen, JD- Direktorin, Coverage & Analysis Group Center für Medicare & Medicaid Services Mail Stop S3-02-01 7500 Security Boulevard Baltimore, MD 21244–1850
Re: CAG-00454N: Screening auf Darmkrebs - Blutbasierte Biomarker-Tests
Sehr geehrte Frau Syrek-Jensen:
Vielen Dank für die Gelegenheit, die nationale Deckungsanalyse der CAG für das Screening auf Darmkrebs - Blutbasierte Biomarker-Tests (CAG-00454N) (NCA) zu kommentieren.
Clinical Genomics Inc. (Clinical Genomics) hat eine lange Geschichte der Innovation auf dem Gebiet des Darmkrebs-Screenings (CRC). Über unsere operative Abteilung von Enterix Inc. haben wir 2002 mit CMS und Congress zusammengearbeitet, um Gesetze zu verabschieden, die CMS die Befugnis geben, innovative CRC-Screening-Technologien zu bewerten. Wir waren das erste Unternehmen, das eine neue Technologie eingeführt hat, Fecal Immunochemical Testing (FIT). durch diesen Deckungsprozess und erweitern Sie die Auswahlmöglichkeiten für Medicare-Begünstigte (siehe CAG-00180N). Enterix produziert und vertreibt weiterhin jedes Jahr Millionen von FIT-Testkits für unabhängige Labors, Krankenhauslabors und Laboratorien. Wir sind sehr stolz auf die großen Auswirkungen, die FIT-Tests in den letzten fünfzehn Jahren zur Verringerung der CRC-assoziierten Mortalität beigetragen haben.
Wir glauben, dass blutbasierte Biomarker-Tests das Potenzial bieten, den Zugang zu und die Teilnahme an CRC-Screenings signifikant zu verbessern und die CRC-assoziierte Mortalität weiter zu senken. Wir unterstützen die testunabhängige Erfassung von blutbasierten Biomarkertests für Tests, die von der FDA die Premarket Approval (PMA) erhalten haben und ein akzeptables Spezifitätsniveau aufweisen (z. B. mit einer Spezifität für CRC von mehr als 85%). und haben eine akzeptable Kosteneffizienz in einem veröffentlichten, validierten Markov- oder Mikrosimulationsmodell gezeigt.
Clinical Genomics entwickelt derzeit in Zusammenarbeit mit unserem Partner Quest Diagnostics einen blutbasierten CRC-Screening-Test. Unser Assay wurde entwickelt, um Hypermethylierung in einem von drei Genen (BCAT1, IKZF1, IRF4) nachzuweisen, von denen gezeigt wurde, dass sie in CRC-Geweben mit hoher Häufigkeit aberrant methyliert sind (Mitchell SM et al., BMC Cancer, 2014; 14: 54; Symonds EL et al., Clinical Epigenetics, 2018; 10: 63) Unser Assay verwendet Echtzeit-PCR, um methylierte DNA aus einem dieser drei Gene in der Blutprobe eines Patienten (zirkulierende Tumor-DNA oder ctDNA) nachzuweisen. Vertreter von Clinical Genomics trafen sich am 12. September 2019 mit CAG-Mitarbeitern, um technische Informationen zu unserem Assay und Daten zur Testleistung zu überprüfen. Wir arbeiten derzeit mit der FDA im Vorab-Einreichungsprozess zusammen, um unser zentrales Design für klinische Studien für diesen Assay fertigzustellen.
Gemäß unserer vorgeschlagenen Richtlinie zur testunabhängigen Abdeckung würde jeder blutbasierte Screening-Assay, der eine PMA-Zulassung mit einem akzeptablen Spezifitätsniveau erhält und eine akzeptable Kosteneffizienz (siehe unten) aufweist, zum Entscheidungsdatum von a unter die NCD fallen PMA. Dies würde die Notwendigkeit vermeiden, die NCD wiederholt wieder zu öffnen, und würde die Belastung der CAG verringern, da zukünftige blutbasierte CRC-Screening-Tests durch den behördlichen Überprüfungsprozess geführt werden. Die Implementierung dieses Abdeckungsstandards hätte den zusätzlichen wesentlichen Vorteil, Testentwicklern und Labors klare Leitlinien zu den Kriterien zu geben, die für den Erhalt der Medicare-Abdeckung erforderlich sind.
In Bezug auf die Leistungsmerkmale von blutbasierten Screening-Assays halten wir ein hohes Maß an Spezifität für entscheidend. Wenn das Spezifitätsniveau eines Tests relativ niedrig ist, wird es schwierig festzustellen, ob der beobachtete oder modellierte CRC-Nachweis eines Tests und die damit verbundenen Vorteile für das Patientenergebnis auf die beabsichtigte Nachweismethode oder stattdessen auf die zufällige Aufnahme von Neoplasien durch anschließende Koloskopie zurückzuführen sind. Darüber hinaus bedeutet eine geringe Spezifitätsrate, dass ein Test im Wesentlichen zu einer schlecht selektiven Überweisungsmethode für die Koloskopie wird, und ein solches Überweisungsprogramm soll vermutlich nicht als Screening-Dienst gemäß den einschlägigen Gesetzen abgedeckt werden. Zum Beispiel ein Test mit einem wirklich zufälligen, Eine unabhängige Falsch-Positiv-Rate von 20% impliziert, dass bei perfekter Einhaltung ein sehr hoher Anteil der untersuchten Population innerhalb von fünf Jahren zur koloskopischen Nachuntersuchung überwiesen würde. Daher kann ein schlecht spezifischer nicht-invasiver Screening-Assay effektiv als Koloskopie-Screening-Programm (mit teuren Vorab-Rekrutierungskosten für den blutbasierten Assay) mit allen damit verbundenen Kosten und Gesundheitsrisiken verwendet werden.
In Bezug auf die Testempfindlichkeit sind wir der Ansicht, dass die Fähigkeit des Assays zum Nachweis von CRC die geeignete Maßnahme sein sollte. Während die Evidenz nahe legt, dass sich die meisten CRCs aus Adenomen entwickeln („die Adenom-Karzinom-Sequenz“), entwickelt sich die überwiegende Mehrheit der Adenome, einschließlich Adenomen mit großem oder hohem Risiko, nicht weiter und entwickelt sich nicht zu CRCs (Leslie A et al., Br J.) Surg, 2002; 89: 845 & ndash; 860). Bei Patienten, die sich einer Screening-Koloskopie unterziehen, werden durchschnittlich 25% mit mindestens einem Adenom gefunden. Die Adenomerkennungsrate steigt von ungefähr 20% bei Patienten im Alter von 50 bis 54 Jahren auf 32% bei Patienten im Alter von 70 Jahren oder älter (Corley DA et al., Clin Gastro Hep, 2013; 11: 172-180). Diese Werte sind 30- bis 100-fach höher als die Prävalenz von CRC in Kohorten ähnlichen Alters der Bevölkerung mit durchschnittlichem Risiko, vorausgesetzt, die CRC-Prävalenz liegt zwischen drei und sieben Promille.
Es ist allgemein anerkannt, dass blutbasierte Screening-Tests gegenüber aktuellen nicht-invasiven, stuhlbasierten Screening-Tests signifikante Haftungsvorteile bieten. Eine wachsende Literaturbasis zeigt, dass die Adhärenzraten bei einem blutbasierten Test wahrscheinlich größer als 80% sind und 95% überschreiten können (Liles EG et al., Cancer Treat Res Comm, 2017; 10: 27-31; Adler A. et al., BMC Gastro, 2014; 14: 183), im Gegensatz zu aktuellen Adhärenzraten für FIT / gFOBT von ungefähr 10% bis 50% (Changoor NR et al., Cancer, 2018; 124 (18): 3724–3732 Jensen CD et al., Ann Int Med, 2016; 164: 456–463), Cologuard von ungefähr 70% (Swartz R et al., Gastro, 2019; 165 (6) (S1): S-601) und Koloskopie von ungefähr 40% bis 60% (Singal AG et al., JAMA, 2017; 318 (9): 806-815; Changoor NR et al., Cancer, 2018; 124 (18): 3724-3732). Die schlechte Längsschnittkonformität mit den derzeit verfügbaren Testmethoden verschärft diese Mängel bei der Einhaltung einzelner Zeitpunkte (Cyhaniuk A und Coombes ME, Am J Managed Care, 2016; 22 (2): 105-111). Jeder Adhärenzvorteil, der beim realen Screening beobachtet wird, verbessert auch die relative Leistung des blutbasierten Assays hinsichtlich seiner „klinischen Sensitivität“ (Adhärenzrate mal Assaysensitivität) (siehe Wilhelmsen M et al., Int. J. Cancer, 2017) ; 140: 1436 & ndash; 1446).
42 CFR 410.37 (a) (1) (v) weist CMS an, die Kostenwirksamkeit einer neuen CRC-Screening-Option zu bewerten, die für die Deckung in Betracht gezogen wird („... mit einer Häufigkeit und Zahlungsbeschränkung, die CMS als angemessen erachtet ,. “). Es gibt eine Reihe gut validierter, veröffentlichter Modelle, die Markov- und / oder Mikrosimulationstechniken verwenden, um die relative Kostenwirksamkeit verschiedener CRC-Screening-Methoden und -Intervalle in hypothetischen Populationen von Screenees mit durchschnittlichem Risiko zu bewerten, und die unabhängig davon relativ konsistente Ergebnisse liefern geringfügige Abweichungen bei den zugrunde liegenden Annahmen oder Methoden.
In mehreren Studien wurde festgestellt, dass alle derzeit behandelten „First-Line“ -Screening-Optionen (Koloskopie, FIT, gFOBT, Sigmoidoskopie und Cologuard) im Vergleich zu keinem Screening äußerst kostengünstig sind (Ladabaum U et al., Am J Gastro, 2018; 113 (12): 1836–1847; Zauber AG et al., AHRQ Technology Assessement, 2007, abgerufen unter https://www.cms.gov/Medicare/Coverage/...ocess/downloads/id52TA.pdf). Darüber hinaus haben eine Reihe veröffentlichter Modellstudien ergeben, dass ein blutbasierter Screening-Assay mit jährlicher Häufigkeit im Vergleich zu keinem Screening kostengünstig ist, wobei Kosten pro Test im Bereich von 150 bis 200 US-Dollar angenommen werden (Ladabaum U et al., Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2013; 22 (9): 1567–1576; Ladabaum U et al., Endoscopy Int Open, 2014; 02: E96–E104).
Zusammenfassend empfehlen wir CMS, diese NCA zu verwenden, um einen testunabhängigen Abdeckungsstandard für blutbasierte ctDNA-Screening-Tests auf CRC festzulegen. Tests, die eine FDA-PMA-Zulassung mit einem akzeptablen Spezifitätsniveau (z. B. mit einer Spezifität für CRC von 85% oder mehr) erhalten und für die veröffentlichte Beweise vorliegen, dass Tests im Vergleich zu keinem Screening kostengünstig und im Allgemeinen kostenäquivalent sind mit oder Kosteneinsparung im Vergleich zu dem am wenigsten kosteneffektiven CRC-Screening-Test, der derzeit von Medicare (dh Cologuard) abgedeckt wird, sollte nach Genehmigung durch die FDA PMA abgedeckt werden.
Wir freuen uns über die Möglichkeit, Kommentare zu dieser NCA abzugeben. Wenn Sie Fragen haben oder dieses Problem weiter diskutieren möchten, kontaktieren Sie mich bitte unter (908) 300-8673.
Mit freundlichen Grüßen,
Robert C. Bruce Vizepräsident, Erstattung |