In dieser Woche vor vier Jahren arbeitete ich für die Centers for Medicare and Medicaid Services und half bei der Leitung des nationalen Medicaid-Programms. Das Gesetz über erschwingliche Pflege (Affordable Care Act) war in vollem Gange. Die Zahl der nicht versicherten Menschen war auf einem historischen Tiefstand. Die Zahl der Menschen, die kurz nach ihrer Entlassung wieder in Krankenhäuser eingewiesen wurden, ging zurück.
Aber die Kosten stiegen unhaltbar an, die Gesundheitsversorger brannten aus, und die Opioidkrise geriet außer Kontrolle.
Wir waren bereit, diese Probleme unter Präsident Hillary Clinton anzugehen, aber Präsident Donald Trump überraschte uns.
Während der Trump-Administration drängte Seema Verma, die an der Spitze des CMS stand, auf ineffektive Arbeitsanforderungen von Medicaid, finanzierte den Austausch von ACA-Krankenversicherungen und schob leitende Mitarbeiter, deren Fachwissen im Widerspruch zu ihrer Ideologie stand, beiseite.
Unter Präsident Joe Biden bin ich zuversichtlich, dass die nächste CMS-Administratorin die Abteilung, die sie oder er leitet, nicht verachten wird. Ich würde dem nächsten Verwalter raten, in seinen ersten 100 Tagen - auf der Grundlage dessen, was ich während meiner Arbeit beim CMS gelernt habe und seitdem in die Gesundheitsversorgung investiert habe - Folgendes zu tun, um damit zu beginnen, unwissenschaftliche Richtlinien rückgängig zu machen, neue Richtlinien auf der Grundlage von Beweisen einzuführen und eine widerstandsfähigere Organisation aufzubauen.
Bekräftigung der Vision des Vierfachziels
Als Investor verbringe ich den größten Teil meiner Zeit in Aufsichtsräten und berate Unternehmen und gemeinnützige Organisationen, die von frühen Start-ups bis hin zu Fortune-500-Firmen reichen. CMS ist ein größeres Schiff mit einem kleineren Ruder als die meisten meiner Portfoliounternehmen, aber es gelten die gleichen Best Practices für das Change Management.
Laut Jim Collins, dem Guru der Unternehmensführung, besteht die Grundlage der Unternehmensstrategie darin, eine klare Vision zu haben, sich an das zu halten, wozu das Unternehmen in einzigartiger Weise in der Lage ist, und sich auf den Nachhaltigkeitsmotor zu konzentrieren, das Finanzierungsmodell, das das Unternehmen über Wasser hält.
Die Vision für das CMS ist im stark geänderten Social Security Act von 1935 verankert, der den Spielraum jedes Verwalters bei der Festlegung seiner Vision einschränkt, daher die winzige Pinne. Angesichts der gesetzgeberischen Grundlagen der Organisation hatten die Visionen, die in den Strategiepapieren von Andy Slavitt, dem Verwalter der CMS unter Präsident Obama von März 2015 bis Januar 2017, und Seema Verma zum Ausdruck kamen, mehr Gemeinsamkeiten als Unterschiede.
In Anbetracht der derzeitigen Versäumnisse auf dem Gesundheitsmarkt, der wachsenden Lücken in der Gesundheitsgerechtigkeit und der beispiellosen Bedrohungen für die Zahlungsfähigkeit von Medicare und Medicaid bin ich der Meinung, dass die Vision für CMS eine Version des Vierfachziels sein sollte:
Gleichberechtigte Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung
Abflachen der Wachstumskurve der Gesamtkosten für die Pflege
Verbesserung der Gesundheitsversorgung für die Begünstigten
Verbesserung des Wohlbefindens von Pflegeteams
Selbst wenn ein republikanisch kontrollierter Senat den CMS-Verwalter, den Biden durch einen anderen Berwickian-Block ernennt, nicht bestätigt, sind leitende Mitarbeiter mit dem Vierfach-Ziel ausreichend vertraut, um die CMS wieder in ihren wahren Norden zu lenken.
Kontrolle von Covid-19 und Behebung des Marktversagens, das die Disparitäten vorantreibt
Mit einer klaren Vision sollte der nächste Verwalter die Strategie des CMS auf seine einzigartige Fähigkeit stützen, Marktversagen im Gesundheitswesen zu beheben und gesundheitliche Ungerechtigkeiten zu verringern. Vor der Covid-19-Pandemie gab es mehrere dramatische Ungleichheiten. Verhaltensbedingte Gesundheitsprobleme waren ein wachsendes Problem, und die Todesfälle aus Verzweiflung nahmen zu. Die Zahl der Menschen, die nicht oder zu wenig krankenversichert waren, nahm zu. Die Gesundheit der Frauen war durch die steigende Müttersterblichkeitsrate unter farbigen Frauen und die Aushöhlung der reproduktiven Rechte stark beeinträchtigt. Covid-19 verschlimmerte die Ungerechtigkeiten und schuf verheerende neue. Die Todesfälle in Pflegeheimen erreichten katastrophale Ausmaße, wobei die Raten unter schwarzen und hispanischen Bewohnern deutlich höher waren. Der Zugang zu Präventions- und Behandlungsdiensten ging stark zurück, insbesondere bei verhaltensorientierten Gesundheitsdiensten für marginalisierte Gemeinschaften. Die Gesundheit der Kinder war stark beeinträchtigt, wobei farbige Kinder und sozioökonomisch benachteiligte Kinder die höchste Last der Covid-19-Infektion trugen, ebenso wie Wohnungsunsicherheit, Ernährungsunsicherheit und Lernverlust.
In den ersten 100 Tagen sollte die Politik des nächsten Verwalters darauf ausgerichtet sein, auf den Empfehlungen der Covid-19-Task Force von Biden aufzubauen und einen koordinierten CMS-Plan zur Bekämpfung der Pandemie zu entwickeln. Dieser Plan würde einen breit angelegten, evidenzbasierten Ansatz für die virtuelle Versorgung und eine Betonung der ganzen Person einschliesslich der vorgeschalteten Triebkräfte für schlechte Gesundheit und nicht nur der Gesundheitsversorgung umfassen.
Er oder sie sollte die Reaktion auf Covid-19 auch als Katalysator nutzen, um den Wechsel von der institutionellen zur gemeindenahen Pflege zu beschleunigen.
Zusätzlich zur Umsetzung einer soliden Covid-19-Strategie würde ich dem nächsten Verwalter raten, die Art und Weise, wie Vorschriften überprüft und entwickelt werden, zu überarbeiten, um sicherzustellen, dass sie nicht dazu führen, dass das CMS in die falsche Richtung rudert, wie die zynische SUNSET-Regel, nach der fast alle Vorschriften - einschließlich der Vorschriften für Medicare, Medicaid und das Kinderkrankenversicherungsprogramm -, die nicht innerhalb bestimmter Zeiträume vom Gesundheitsministerium überprüft werden, automatisch auslaufen würden.
Neue Regelungen und, wo möglich, frühere Regelungen müssten es sein:
Evidenzbasiert;
Wenn Evidenz fehlt, einen rigorosen, aber nicht übermäßig belastenden Bewertungsrahmen schaffen, der die Politik begleitet, um zu messen, ob der angenommene Nutzen erfüllt wurde;
durch einen Dienstplan informiert werden, um ein gründliches Verständnis der gesamten Konstellation der Interessengruppen zu gewährleisten, die von der Richtlinie betroffen sein könnten;
gemeinsam mit den wichtigsten Interessenvertretern in einem iterativen Prozess erstellt, bevor die vorgeschlagene Regel formell bekannt gegeben wird;
Überprüfung durch Begünstigte mit gelebter Erfahrung, die für die vorgeschlagene Richtlinie relevant sind.
Finanzielle Belastbarkeit entwickeln
Der Übergang zu einer wissenschaftsgetriebenen Politik, die den Endnutzer in den Mittelpunkt stellt, sei es der Nutznießer, der Anbieter, der Staat, der Gesundheitsplan oder eine andere Einheit, ist notwendig, um das Vierfach-Ziel zu erreichen, aber nicht ausreichend. Der Medicare-Treuhandfonds wird bis 2026 aufgebraucht sein. Und die staatlichen Medicaid-Programme weisen infolge der durch Covid-19 verursachten Rezession noch nie dagewesene Haushaltsdefizite auf.
Damit der Medicare- und Medicaid-Motor nachhaltig läuft, muss der nächste CMS-Administrator die Reaktion auf Covid-19 nutzen, um aus dem Modell der leistungsabhängigen Vergütung der Gesundheitsversorgung auszusteigen und sich alternativen Zahlungsmodellen der Kategorie 4 zuzuwenden. Diese Erstattungsmethoden stimmen die finanzielle Belohnung der Anbieter vollständig mit den Ergebnissen ab, die sie den Patienten liefern. Ich schlage vor, bis 2024 70% der Zahlungen an Medicare- und Medicaid-Anbieter an Modelle der Kategorie 4 zu binden. Alles darunter würde die Leistungserbringer gelähmt halten, mit einem Fuß im "fee-for-service"-Boot und einem Fuß im "value-based payment"-Boot. Die Verlagerung hin zu wertabhängigen Zahlungen sollte nicht nur für die medizinische Versorgung gelten, sondern auch für Medikamente und Geräte.
Reinvestieren, um CMS zu einer lernenden Organisation zu machen
Um Marktversagen zu beheben und die Disparitäten auf finanziell nachhaltige Weise zu verringern, müssen die CMS die Trennung zwischen den Bedürfnissen der Endbenutzer und der Politik, die die CMS für sie entwirft, aufheben. Unter der Trump-Administration war die CMS zu sehr auf das grobe Instrument der Deregulierung angewiesen, um ihren Verwaltungsaufwand zu verringern. Aber der Verwaltungsaufwand ist nicht unbedingt mit der Anzahl der Politiken korreliert. Sie ist vielmehr auf die Art der schlechten Politikgestaltungsprozesse zurückzuführen, die in der untenstehenden Karikatur festgehalten sind.
Kontinuierliche Fortbildung des CMS-Personals in Prozessverbesserung und Innovation sind notwendig, um zu verhindern, dass die schwelenden Kohlen paternalistischer Politikgestaltungsgewohnheiten wieder aufflammen. Unter Obama haben die CMS-Administratoren Donald Berwick, Marilyn Tavenner und Andy Slavitt erhebliche Investitionen in die Ausbildung von CMS-Mitarbeitern in menschenzentriertem Design, Qualitätsverbesserung und agilen und schlanken Fertigkeiten getätigt. Während der Trump-Administration führten der Ausstieg aus diesen Initiativen zum Aufbau von Kapazitäten und das Aufkommen unethischer Politiken zu kognitiver Dissonanz bei den Mitarbeitern, was zu einem Braindrain bei der CMS führte, insbesondere bei technisch versierten Mitarbeitern und Medizinern, mich eingeschlossen.
Um eine schlechte Politikgestaltung zu vermeiden, sollte der nächste CMS-Administrator in eine unternehmensweite Schulung in Veränderungsmanagement reinvestieren. Sie oder er sollte auch in den Digitaldienst der Vereinigten Staaten, in das 18F-Programm der General Services Administration und in das Presidential Innovation Fellows-Programm reinvestieren. Auf diese Weise würden CMS-Politikexperten mit internen Experten für digitale Transformation und Klinikern zusammengeführt.
Angesichts der Wellen an Arbeit, die das CMS zu bewältigen hat, ist es angemessen, dass es sich stark auf Auftragnehmer verlässt. Die Bemühungen von Verma, die Ausgaben der CMS für die Zersiedelung von Auftragnehmern einzudämmen, scheiterten und führten zu einem ethischen Alarmzeichen. Der nächste CMS-Administrator sollte die innovativen, agilen Beschaffungspraktiken wiederbeleben, die in der Obama-Regierung eingeführt wurden, die damit begann, die Bezahlung und Leistung von Auftragnehmern anzugleichen. Eine wertorientierte Partnerschaft mit innovativen und wendigen Firmen, wie denen der Digital Services Coalition, würde die datengesteuerte Politikgestaltung und die Verbesserungsaktivitäten des CMS verbessern.
Durch die Verfolgung des Vierfachziels, die Kontrolle von Covid-19, die Beseitigung von Eigenkapitallücken, den Sprung in wertorientierte Zahlungen und die Ausrichtung auf eine lernende Organisation wird der nächste Verwalter in der Lage sein, die CMS dynamischer zu machen und den Bedürfnissen der Amerikaner, denen sie dienen, besser gerecht zu werden.
Andrey Ostrovsky ist Kinderarzt, geschäftsführender Partner bei Social Innovation Ventures und ehemaliger medizinischer Leiter des Center for Medicaid and CHIP Services.
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