Habs mal von Google übersetzen lassen, keine Ahnung ob es verständlich ist....
Kommentator:
Smith, Robert
Organisation: American Cancer Society und ACS Cancer Action Network
Datum: 15.11.2020
Kommentar:
Sehr geehrte Frau Jensen,
Die Gesellschaft der American Cancer Society (the Society) und das Cancer Action Network (ACS CAN) der American Cancer Society begrüßen die Gelegenheit, auf das vorgeschlagene Entscheidungsprotokoll (PDM) für das Screening auf Darmkrebs - blutbasierte Biomarker-Tests (CAG-00454N) zu antworten. Die Gesellschaft ist die größte freiwillige Gesundheitsorganisation des Landes, die sich der Beseitigung von Krebs als wichtigstem Gesundheitsergebnis durch Forschung, Bildung und Service widmet. ACS CAN ist die gemeinnützige, unparteiische Interessenvertretung der Gesellschaft. ACS CAN setzt sich für gesetzgeberische, regulatorische und politische Lösungen ein, die Krebs zu einer nationalen Priorität machen.
Wir schätzen das Interesse von CMS an der Erweiterung der Möglichkeiten zur Früherkennung von Darmkrebs. Darmkrebs ist einer der wenigen Krebsarten, die durch Screening vollständig verhindert werden können. Polypen oder abnormale Präkanzerosen können während des Screening-Prozesses erkannt und vollständig entfernt werden, wodurch jegliche Krebsbildung gestoppt wird. Regelmäßiges Screening ist der effektivste Weg, um Krebsvorstufen und Darmkrebs im Frühstadium zu erkennen. Krebserkrankungen, die in einem frühen Stadium auftreten, können leichter behandelt werden und führen zu einem besseren Überleben.1 Dennoch bleibt Darmkrebs die zweithäufigste Todesursache bei Männern und Frauen in den USA2
Wir begrüßen das Interesse von CMS, Deckungsoptionen für blutbasierte Biomarker-Screening-Tests zu verfolgen. Wir bieten die folgenden Kommentare zu den Prozessen und Standards an, die CMS in Bezug auf diese Tests vorschlägt. ACS empfiehlt derzeit keinen für oder gegen einen blutbasierten Biomarker-Test für das Darmkrebs-Screening. Daher kommentieren wir die Deckungsbestimmung in Bezug auf den Epi proColon®-Test nicht. Unsere Kommentare sind allgemeiner Natur und beziehen sich auf Beobachtungen, die CMS unserer Meinung nach berücksichtigen sollte, bevor ein endgültiges Entscheidungsprotokoll veröffentlicht wird. Wir kritisieren auch die Methodik, die CMS bei der Entwicklung des PDM verwendet hat.
Überarbeitetes Screening-Alter: In Bezug auf das Darmkrebs-Screening stellen wir fest, dass die American Cancer Society das Alter für den Beginn des Screenings im Jahr 2018 auf 45,3 Jahre gesenkt hat und die United States Preventive Services Task Force (USPSTF) eine Änderung ihrer Empfehlungen für vorgeschlagen hat Senken Sie das Alter, um mit dem Screening zu beginnen, von 50 auf 45 Jahre. Daher fordern wir CMS nachdrücklich auf, seine Deckungsbestimmungen so anzupassen, dass sie den Richtlinien der Task Force und des ACS in Bezug auf diese und zukünftige PDMs in Bezug auf Darmkrebs-Screening-Tests entsprechen.
FDA-Zulassung: Wir sind uns einig, dass ein blutbasierter Biomarker-Screening-Test eine FDA-Zulassung haben sollte. Wir halten es auch für sinnvoll, eine Empfehlung von mindestens einer Fachgesellschaft oder der USPSTF zu verlangen, obwohl wir der Meinung sind, dass es erwägenswert ist, diese Kriterien auf eine Organisation zu beschränken, die hohe Standards bei der Richtlinienentwicklung einhält, gemessen an den Standards von AGREE II.4
Verwendung eines positiven Vorhersagewerts: Es ist unklar, warum CMS den positiven Vorhersagewert (PPV) als Testleistungsmerkmal einbeziehen würde, und wir stellen fest, dass Schwellenwerte für den Vorhersagewert nach dieser Aussage nicht erwähnt werden. Erstens wird es in den auf Seite 2 beschriebenen Leistungskriterien nicht erwähnt. Zweitens wird eine bestimmte PPV-Messung nicht erwähnt, dh ob das PPV auf den Ergebnissen der ersten Screening-Prüfung (PPV1) oder der Überweisung zur Biopsie (PPV2) basiert oder Biopsieergebnisse (PPV3). Drittens ist es unabhängig von der Anwendung von PPV wichtig zu erkennen, dass PPV stark mit der zugrunde liegenden Prävalenz von Krankheiten verbunden ist, die innerhalb der Zielpopulation erheblich variiert. Dies wird häufig missverstanden, als wäre das PPV eine alternative Methode zur Messung der Testempfindlichkeit. Wenn ein Test eine gute Sensitivität und Spezifität aufweist, kann das PPV einige Einblicke in die Kosteneffizienz des Nachweises in einer Zielgruppe basierend auf der Prävalenz der Krankheit geben. Dies ist vor allem dann nützlich, wenn die Wirksamkeit des Screenings bestimmt wird. Wenn jedoch die Leistung eines neuen Tests anhand bestehender, bewährter Tests gemessen wird und wenn ein Screening durchgeführt wird, scheint es nicht wahrscheinlich zu sein, dass ein Maß für den PPV im Vergleich zu den grundlegenden Screening-Ergebnissen (Sensitivität und Spezifität) sehr informativ ist. . Für die von Medicare abgedeckte Bevölkerung ist die Prävalenz von Krebs höher als die breitere Zielpopulation, die normalerweise durch Screening-Richtlinien festgelegt wird. Für PPV1 ist der Wert für alle Screening-Tests sehr niedrig, da die meisten ersten Tests mit positiven Befunden zu einem zweiten Test übergehen, um diese Befunde in Einklang zu bringen. Nur sehr wenige Patienten werden anschließend einer Biopsie unterzogen und es wird festgestellt, dass sie Krebs haben. In diesem Fall ist unklar, was PPV zur Bestimmung der Akzeptanz beiträgt, wenn ein blutbasierter Biomarker-Test eine ähnliche Test- oder Programmsensitivität und -spezifität aufweist, was die erste Überlegung wäre.
Obwohl wir uns einig sind, dass die Einhaltung von Tests keine Validierungsmaßnahme ist, ist sie dennoch eine wichtige und relevante Maßnahme, die in nationalen Programmen zunehmend geschätzt wird. Nur wenige Zitate in der Screening-Literatur werden so häufig zitiert wie Wilson und Jungners Prinzipien und Praktiken des Screenings auf Krankheiten, die im PDM hervorgehoben werden. In der Liste der Bewertungskategorien steht „Akzeptanz“, was als Bereitschaft interpretiert werden könnte, sich einem Screening mit einem bestimmten Test zu unterziehen. Der Erfolg eines Screening-Programms im Kern ist auf die Empfindlichkeit des Tests zum Erkennen der potenziell tödlichen Krebsarten und die Anwesenheitsrate (d. H. "Einhaltung" oder "Akzeptanz") zurückzuführen. Tests für das Darmkrebs-Screening wurden in der Vergangenheit auf der Grundlage der Testempfindlichkeit und -spezifität bewertet, und es gab ein breites Leistungsspektrum zwischen der älteren Generation von Stuhltests und der Endoskopie. In jüngerer Zeit, als die Evidenz um Modellierung erweitert wurde, haben Langzeitvergleiche der empfohlenen Screening-Tests eine ähnliche Leistung in Bezug auf vermiedene Todesfälle und gewonnene Lebensjahre gezeigt. Diese idealen Szenarien sind zwar nützlich für Kopf-an-Kopf-Vergleiche, sie wurden jedoch auch dafür kritisiert, dass sie nicht die Realität widerspiegeln, dh die bisherigen Erfahrungen, sowohl in Bezug auf die für die verschiedenen Tests empfohlene Anwesenheitsrate (1, 3, 5) und 10 Jahre) und die Akzeptanz der Tests. In einigen europäischen Ländern konzentrieren sich neue Studien auf die Auswahl von Tests und untersuchen nicht nur die Testempfindlichkeit und -spezifität, sondern auch die bevölkerungsbasierte Adenom- und Krebserkennungsrate basierend auf der Aufnahmerate, d. H. Der Adhärenzrate. Hier ist klar, wenn nur ein Test angeboten werden kann, wenn ein Test mit geringerer Leistung eine höhere Aufnahmerate aufweist als ein Test mit höherer Leistung, dann kann auf Bevölkerungsebene der Test mit niedrigerer Leistung die bessere Option sein. Wenn die Wahl zwischen einem Test mit geringerer Leistung und einem Test mit höherer Leistung die Gesamtadhärenz und die Erkennungsrate von Prioritätsläsionen messbar erhöhen würde, könnte dies produktiver sein, um nachteilige Ergebnisse zu vermeiden, als weiterhin auf die Aufnahme eines weniger populären zu hoffen Test wird erhöht.
Angesichts der Tatsache, dass ein beträchtlicher Teil der Bevölkerung, einschließlich der Medicare-Bevölkerung, die Empfehlungen für das Krebs-Screening nicht befolgt und sich in den von ihnen bevorzugten Tests erheblich unterscheidet, sollte CMS die Einhaltung der Tests in ihrem Ansatz zur Abdeckung berücksichtigen. Wenn mit einem blutbasierten Biomarker-Test in einer Kohorte älterer, nicht gescreenter Personen eine Steigerung des Screenings um 10% oder mehr erreicht werden könnte, dann könnte selbst bei geringerer Leistung im Vergleich zu einem anderen empfohlenen Screening-Test „der beste Test der sein, der wird erledigt. "
Spezifitätsgrad: Wir haben Bedenken hinsichtlich der Charakterisierung des Spezifitätsgrads durch CMS, der für das Screening der Testabdeckung erforderlich ist. In der PDM heißt es: „Bei den klinischen Auswirkungen einer geringen Spezifität [Hervorhebung hinzugefügt] für einen CRC-Screening-Test fehlen Personen mit Darmkrebs. Eine geringe Spezifität erhöht die falsch negative Rate, was zu einem negativen Screening-Testergebnis für eine Person mit Darmkrebs führt. Die Person, die eine diagnostische Koloskopie zur Nachuntersuchung hat, könnte trotz eines negativen CRC-Screening-Tests positiv auf Darmkrebs sein. Daher wird eine Person mit Darmkrebs vermisst, da der Screening-Test fälschlicherweise negativ war. “ Es scheint, dass das PDM in diesem Fall Spezifität mit Sensitivität verwechselt hat. Ein Test mit geringer Spezifität könnte tatsächlich zu einer höheren Empfindlichkeit führen, aber der Schwerpunkt liegt hier darauf, dass eine geringe Empfindlichkeit mit falsch negativen Ergebnissen verbunden ist, nicht mit einer geringen Spezifität. Ferner ist nicht klar, warum eine Person nach einem negativen Screening-Test eine diagnostische Koloskopie durchführen würde. Darüber hinaus sollten wir eine Follow-up-Koloskopie nach einem positiven Stuhl- oder blutbasierten Biomarker-Test nicht als „diagnostisch“ bezeichnen, da sie einfach Teil des Kontinuums des Screenings ist, dh zusätzliche „Informationserfassung“ in Bezug darauf, ob oder nicht Der Patient hat eine verdächtige Läsion, die von einem Pathologen untersucht werden sollte. Wenn der Patient nur eine Screening-Koloskopie hat und eine fortgeschrittene Neoplasie entfernt wird, wird der Test per Definition gemäß dem Gesetz über Patientenschutz und erschwingliche Pflege nicht zu einem diagnostischen Test. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bei Verwendung der Koloskopie als Screening-Test oder als Folgetest zu einem positiven Nicht-Koloskopie-Test während der Koloskopie keine Diagnose erfolgt.
Wie bereits erwähnt, wird in diesem Fall erwartet, dass der blutbasierte Biomarker-Test eine bessere Leistung als die FIT erbringt, um sich möglicherweise für die Aufnahme als Screening-Option zu qualifizieren. Hier wird angegeben, dass der Biomarker-Test im Vergleich zur FIT keine bessere Empfindlichkeit und eine geringere Spezifität aufweist. In der nächsten Erklärung wird der Biomarker-Test als "kein indirekter Beweis dafür, dass die Verwendung des blutbasierten Epi proColon®-Tests zur Vorbeugung oder Früherkennung von Darmkrebs bei Medicare-Begünstigten geeignet ist" zurückgewiesen. Es ist nicht glaubwürdig zu behaupten, dass indirekte Beweise nur vorliegen, wenn ein neuer Test die gleiche oder eine höhere Sensitivität und Spezifität des Vergleichstests aufweist. CMS sollte die folgenden Fragen berücksichtigen:
1) Wenn der Biomarker-Test eine überlegene Sensitivität und Spezifität gegenüber dem leistungsschwächsten abgedeckten alternativen Test, aber eine geringe Akzeptanz bei der Zielpopulation hätte, wäre er für die Aufnahme in die Screening-Optionen akzeptabel?
2) Wenn CMS Folgendes berücksichtigen würde:
die Bequemlichkeit und größere Akzeptanz eines blutbasierten Tests in einer nicht gescreenten Population als wünschenswertes Merkmal und
wenn der Biomarker-Test mit einer ähnlichen Empfindlichkeit wie ein alternativ zugelassener Test zu einer Erhöhung der Erkennung von okkultem Krebs in der Bevölkerung führen würde, die sonst nicht auftreten würde, und
Wenn eine geringere Spezifität zu einer höheren Rate an Follow-up-Tests mit Koloskopie führen würde als der alternative Test (der nicht auf der Grundlage der Vorgeschichte des Patienten ohne Screening durchgeführt würde), der, wenn normal, wahrscheinlich das letzte kolorektale Screening wäre Test, den ein Patient angesichts seines Alters jemals erhalten würde, und somit
Ist es nicht möglich, dass dies ein wünschenswertes Ergebnis ist?
CMS sollte auch berücksichtigen, dass die Sensitivitäts- und Spezifitätsmaße für denselben Test über Studien und Studienpopulationen hinweg sehr unterschiedlich sind. Darüber hinaus kann, wie oben erwähnt, ein Screening-Test in Bezug auf Sensitivität und Spezifität innerhalb einer Zielgruppe variieren, und die Konsequenzen eines falsch negativen und falsch positiven Werts können ebenfalls variieren, mit Auswirkungen auf die jeweiligen Schwellenwerte. Der Punkt, den wir weiter hervorheben möchten, ist, dass das Darmkrebs-Screening einzigartig ist. Wenn die Follow-up-Koloskopie feststellt, dass der anfängliche Nicht-Koloskopie-Screening-Test falsch positiv war (dh die Koloskopie ist ein wahres Negativ), hat der Patient das Screening abgeschlossen und kehrt nicht in 1-3 Jahren zum Screening zurück (basierend auf dem Intervall) Für den Nicht-Koloskopie-Test festgelegt) sind sie für einen Zeitraum von 10 Jahren nicht für ein wiederholtes Screening mit einem Darmkrebs-Screening-Test vorgesehen. Für einen Medicare-Begünstigten könnte der jüngste Test der letzte Darmkrebs-Screening-Test sein. Wenn die Screening-Raten für Darmkrebs aufgrund der höheren Akzeptanz eines Tests mit geringerer Leistung erhöht werden könnten, ist der Gesamtnettovorteil auf Bevölkerungsebene hochwirksam. Obwohl Bedenken hinsichtlich einer geringeren Empfindlichkeit und fehlender Krebserkrankungen berechtigt sind, werden in einer nicht untersuchten Population alle Krebserkrankungen übersehen, bis sie symptomatisch werden. Nach unserer Einschätzung ist es daher ein Fehler, den sehr guten Rat von Wilson und Jungner8 zu vernachlässigen, dass Akzeptanz ein Schlüsselfaktor für die Beurteilung ist, ob einer Zielgruppe ein Screening-Test angeboten werden sollte.
Angemessenheit des blutbasierten Biomarker-Screening-Tests für die Medicare-Population: Das PDM bittet um eine Stellungnahme dazu, ob die Evidenz ausreicht, um festzustellen, ob das Darmkrebs-Screening mithilfe eines blutbasierten Biomarker-Screening-Tests für Medicare-Begünstigte geeignet ist. Wir sind besorgt, dass diese Frage so formuliert ist, dass sie für jeden blutbasierten Biomarker gelten könnte und nicht für den Biomarker, der in diesem PDM überprüft wird. Daher scheint die Frage im Vorgriff auf zukünftige blutbasierte Biomarker-Tests, die von CMS bewertet werden müssen, zu weit zu gehen. Ferner heißt es indirekt, dass ein Test, der die Schwellenwerte für Sensitivität und Spezifität nicht erreicht, überhaupt keinen potenziellen Nutzen hat. Wie bereits erwähnt, wurde bisher kein Krebs-Screening-Test auf Einschluss oder Ausschluss bewertet, wenn er mit einem anderen verglichen wird, der ausschließlich auf diesen Kriterien basiert.
Es gibt keine Standardschwellen für Sensitivität und Spezifität bei Krebsvorsorgeuntersuchungen. Dies ist wahrscheinlich auf die Tatsache zurückzuführen, dass die Merkmale der Krankheit, die unterschiedlichen Folgen falsch negativer und falsch positiver Ergebnisse sowie die auf verschiedene Weise gemessenen Kosten gemeinsam abgewogen werden, um eine Entscheidung zu treffen, einen Krebsvorsorge-Test in Empfehlungen aufzunehmen oder auszuschließen. Ein neuer Test mit deutlich geringerer Empfindlichkeit im Vergleich zu bestehenden Tests ist immer unzulässig. Wenn der Test jedoch eine etwas geringere Empfindlichkeit und eine signifikant bessere Spezifität aufweist, kann dies in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn die Folgen eines falsch negativen Ergebnisses nicht schwerwiegend sind und falsch positive Ergebnisse signifikante unerwünschte Ergebnisse liefern. Obwohl ein Test mit geringerer Empfindlichkeit und geringerer Spezifität und denselben Anforderungen / Verfahren für den Testabschluss (z. B. ein weiterer Stuhl-Test) nicht berücksichtigt würde, könnten Tests mit geringerer Empfindlichkeit und Spezifität in Betracht gezogen werden, wenn sie akzeptabler wären als alternative Tests auf einen beträchtlichen Prozentsatz der anhaltend nicht gescreenten Kohorte, einfach weil sie die Screeningrate und die Erkennungsrate wichtiger okkulter Läsionen messbar erhöhen könnten. Wir empfehlen CMS, einen blutbasierten Biomarker-Test nicht streng auf der Grundlage fester Schwellenwerte für Sensitivität und Spezifität zu bewerten, insbesondere wenn es auf dem Markt eine Reihe herkömmlicher Tests gibt, die dieselbe Technologie verwenden und deren Leistung variiert und in denen sie nicht validiert wurden bevölkerungsbasierte Studien, dh die Mehrzahl der von der FDA zugelassenen Stuhltests.
Ein fester Schwellenwert für Sensitivität und Spezifität könnte auch nachteilige Folgen für die Entdeckung haben. Zu diesem Zeitpunkt löscht die FDA den Stuhltest zum Nachweis von okkultem Blut auf der Grundlage des niedrigsten Leistungsniveaus eines geklärten Tests (eines Prädikats), und daher besteht für einen Hersteller möglicherweise auch ein Anreiz, einen Test mit höherer Leistung durchzuführen ist ein Anreiz, einen Test zu erstellen, der dem Test mit der niedrigsten Leistung entspricht oder nur geringfügig besser ist, zumal Patienten, Kliniker und Käufer die Leistungsmerkmale oder deren Bestimmung nicht kennen, sondern nur, dass der Test von genehmigt wurde die FDA. In gewissem Sinne würde CMS mit diesem Vorschlag eine ähnliche Strategie verfolgen, wenngleich eine, bei der ein blutbasierter Biomarker-Test einen höheren Benchmark erreichen musste als andere herkömmliche erstattete Tests.
Screening-Raten: Schließlich stellen wir fest, dass die Screening-Rate von 79%, die jährlich gescreent wird, falsch ist. In der BRFSS geben 79% der Erwachsenen im Alter von Medicare (65-75) an, über Darmkrebsvorsorge auf dem neuesten Stand zu sein, was Koloskopie innerhalb der letzten 10 Jahre, Sigmoidoskopie oder CT-Kolonographie innerhalb der letzten 5 Jahre und Stuhluntersuchungen (abhängig davon) umfassen könnte auf dem Test) innerhalb der letzten 1-3 Jahre. Dies unterscheidet sich vom jährlichen Screening. Darüber hinaus sollte das PDM anerkennen, dass die aus Stichprobenerhebungen abgeleiteten Screening-Raten überschätzt werden. Beispielsweise betrugen die HEDIS-Screening-Raten für Medicare-HMOs und PPOs im Jahr 2018 72%, und diese Raten sind direkte Messgrößen für das Screening anhand von Diagramm- oder Rechnungsdaten.
Fazit
Das ACS und das ACS können die Gelegenheit schätzen, Kommentare zum vorgeschlagenen Entscheidungsprotokoll für das Screening auf Darmkrebs - blutbasierte Biomarker-Tests (CAG-00454N) abzugeben. Unsere Kommentare sollten nicht als Zustimmung oder Nichtübereinstimmung mit der vorgeschlagenen Entscheidung in Bezug auf die Berichterstattung über Epi proColon® interpretiert werden. Unsere Kommentare sind vielmehr 1) redaktionell in Bezug auf die im PDM enthaltenen Informationen und 2) spezifisch in Bezug auf den Vorschlag für einen Bewertungsweg für zukünftige Kandidaten für blutbasierte Biomarker-Screening-Tests für das Darmkrebs-Screening und im weiteren Sinne. Screening auf andere Krebsarten.
Wir sind nicht einverstanden mit dem Vorschlag des CMS, willkürliche Schwellenwerte für Sensitivität und Spezifität als Grundlage für blutbasierte Biomarker-Screening-Tests festzulegen. Wir sind auch nicht einverstanden mit der Entscheidung, die Akzeptanz, d. H. Die Haftungsdaten, nicht als Berücksichtigung bei der Bewertung des zu bewertenden Screening-Tests zu berücksichtigen.
Mit freundlichen Grüßen,
/ elektronisch eingereicht /
Robert A Smith, PhD
Senior Vice President, Krebsvorsorge
Amerikanische Krebs Gesellschaft |
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