EPI Übernahme - Wir halten zusammen

Conclusion
In conclusion, we urge CMS to avoid setting thresholds that are too stringent, which could stifle innovation in a field that is not yet mature, and which might deprive Medicare beneficiaries from the potential benefits of blood-based colorectal cancer screening.
Uri Ladabaum, M.D., M.S.
Professor of Medicine
Stanford University School of Medicine


 

hat allerdings auch schon mal eine ökonomische Studie für Epi gemacht - also nicht so ganz neutral. Dennoch ist die Herleitung die aktuell beste:

Commenter:
Ladabaum, Uri
Title: MD MS, Prof Medicine, on behalf EDRN investigators
Organization: Stanford University School of Medicine
Date: 11/11/2020
Comment:
Executive Summary
As investigators devoted to the early detection and prevention of colorectal cancer, we submit this comment on behalf of the Early Detection Research Network (EDRN) funded by the National Cancer Institute (NCI) to urge that CMS reconsider the proposed thresholds for colorectal cancer blood-based biomarkers of “sensitivity greater than or equal to 74% and specificity greater than or equal to 90% in the detection of colorectal cancer compared to the recognized standard” (CAG-00454N, Proposed Decision Memo for Screening for Colorectal Cancer - Blood-Based Biomarker Tests). This brief comment presents a high level view of our concerns. We are ready to draft a more detailed document if CMS would find it useful, and we expect to expand on this comment in a submission to an academic journal.
We submit to CMS that (see “Comment in Detail” below):
Setting minimum parameters, especially in the early days of a nascent field, could lead to incoherent and volatile approvals across time and populations, and could stifle innovation.
Retaining the traditional pathway (research and development, clinical studies, FDA approval, and inclusion in guidelines culminating in a CMS coverage determination) should be considered.
If CMS decides to set minimum thresholds despite the multiple concerns raised by us and others, then we urge it to:
appreciate the potential public health impact of a blood test that brings unscreened persons into screening even if its test performance characteristics do not match those of current stool-based tests,
define specificity with respect to detection of colorectal cancer and pre-invasive precursors, most importantly advanced adenomas,
account for the economic consequences to CMS, and the balance of benefits vs. risks to patients,
and consider thresholds that are more liberal than the current performance of stool-based tests (e.g. sensitivity for colorectal cancer of approximately 70% and specificity for colorectal cancer and pre-invasive precursors, most importantly advanced adenomas, of approximately 85%).
Comment in Detail
Public Health Impact
Despite randomized, controlled trials demonstrating that screening reduces colorectal cancer incidence and mortality, 28% of 65-75 year-olds (i.e. Medicare beneficiaries of screening-eligible age) and 46% of 50-64 year-olds in the U.S. are not up to date with colorectal cancer screening recommendations,1 and participation rates are worse in disadvantaged populations.1 Blood-based colorectal cancer screening tests have the potential to improve participation with screening, and thereby yield substantial public health benefit.2, 3
In approving Epi proColon®, the FDA recognized that a blood-based screening test with performance characteristics that do not meet those of stool tests could be beneficial if used by persons who otherwise would not participate in colorectal cancer screening (Epi proColon® is FDA-approved “to screen adults of either sex, 50 years or older, defined as average risk for CRC, who have been offered and have a history of not completing CRC screening”).
While it remains unknown what fraction of the Medicare population would accept a blood-based screening test but not FIT, the FIT + stool DNA (FIT-DNA, or Cologuard®) test, or colonoscopy, and then accept colonoscopy if the blood-based screening test were positive, screening in such persons, with proper shared decision making and consent, is preferable to no screening.
Specificity for Colorectal Cancer and Adenomas vs. Only Colorectal Cancer
In setting a threshold “specificity for colorectal cancer,” the CMS proposal implies that a blood test should deliver a negative result in persons with adenomas. The FIT-DNA test on which CMS based its proposed specificity threshold of =90% achieved a specificity of 89.8% only with the most expansive definition for specificity, which counted all detected precancerous polyps as true positives.4 The test’s specificity for colorectal cancer alone was not directly reported in the pivotal trial for FIT-DNA,4 but based on the data in the paper, we calculate it as 84.4%, which does not meet the proposed CMS threshold.
We urge CMS to consider the specificity of blood tests for colorectal cancer and pre-invasive precursors, most importantly advanced adenomas, given that adenoma detection and removal can prevent colorectal cancer. Focusing on specificity for colorectal cancer would inadvertently penalize a test that detects more advanced adenomas than a comparator that is positive when there is an advanced adenoma only at the same rate that it is positive when the colon is normal. For instance, in a hypothetical 10,000-person cohort in which 50 have colorectal cancer, 750 have advanced adenoma, 2,750 have non-advanced adenoma, and 6,450 have a normal colon, a hypothetical test A with positivity rate of 10% in normal colon, 10% in non-advanced adenoma, and 10% in advanced adenoma would have 90% specificity for colorectal cancer; in contrast, a hypothetical test B with positivity rate of 10% in normal colon, 10% in non-advanced adenoma, and 30% in advanced adenoma would have 88% specificity for colorectal cancer.
Economic Consequences to CMS
Although CMS might be concerned about expenditures incurred as blood-based screening tests enter the market, we urge CMS to consider the potential impact on total expenditures related to colorectal cancer treatment as well as screening, and the balance of benefit vs. risk to patients. It has been estimated that initiating stool-based or colonoscopy-based colorectal cancer screening in previously unscreened Medicare enrollees, as well as continuing low-cost screening in Medicare enrollees who were screened before entering Medicare, are both cost-saving due to averted colorectal cancer treatment costs.5
Revised specific thresholds, if CMS decides that setting thresholds now is desirable
The CMS proposed thresholds for blood-based biomarkers are based on comparisons with currently available and approved non-invasive stool tests, FIT and FIT-DNA,4, 6 and do not consider the effect of programmatic screening. This is especially important when considering tests with two different recommended screening intervals.
As shown in a recent decision analytic modeling study, a test with sensitivity and specificity reflecting those of Epi proColon® (sensitivity for colorectal cancer 68%, specificity 79%, positivity rate in persons with adenoma = 1-specificity) can achieve a programmatic benefit that is comparable to that of FIT.3 While the benefit of such a blood test is derived in part by a relatively high programmatic referral rate to colonoscopy due to its level of specificity,7 the consequences of this must be put in perspective: colonoscopy carries a low risk of complications and is already the most common colorectal cancer screening test in the U.S.; when colonoscopy is normal, it leads to a prolonged period of at least 10 years during which screening does not need to be repeated; when colonoscopy detects adenomas, adenoma removal followed by surveillance can lead to reductions in colorectal cancer incidence and mortality.
If CMS determines that the sensitivity and specificity of Epi proColon® are not acceptable, then we urge CMS to consider covering blood tests whose performance characteristics fall between those of Epi proColon® and the available stool tests, because of the benefit that such blood tests can deliver in persons who will not take up stool testing. We thus propose that CMS consider thresholds for coverage of sensitivity for colorectal cancer of approximately 70% (instead of 74%), and specificity for colorectal cancer and pre-invasive precursors, most importantly advanced adenomas, of approximately 85% (instead of sensitivity for colorectal cancer of 90%).
Conclusion
In conclusion, we urge CMS to avoid setting thresholds that are too stringent, which could stifle innovation in a field that is not yet mature, and which might deprive Medicare beneficiaries from the potential benefits of blood-based colorectal cancer screening.
Uri Ladabaum, M.D., M.S.
Professor of Medicine
Stanford University School of Medicine  

wer hat dir denn ins ohr geflüstert, dass epi mit der cms  
nicht bereits im vorfeld des vorläufigen entscheid in kontakt stand.

 

Weil GH dann gwusst hätte,dass sie die MS nicht berücksichtigt haben..  

 

nein, deine annahmen halte ich keineswegs für zwingend.

aus dem stehgreif kann ich dir jetzt nicht antworten.
ich werde mir ältere unterlagen ansehen und
mich in den nächsten tagen äußern.




 

Eine der Aussagen, die Ihre Empfehlung unterstützten, war, dass Epi proColon (mSeptin9) nicht in die Darmkrebs-Früherkennungsrichtlinien aufgenommen wurde. Ungeachtet der Tatsache, dass mSeptin9 in den jüngsten NCCRT-Richtlinien empfohlen wurde, hat das CMS noch nie die Aufnahme in die Richtlinien als Kriterium für die Erfassung verlangt; das jüngste Beispiel ist die Empfehlung, den Stuhl-DNA-Test zu erfassen, obwohl er zum Zeitpunkt der Empfehlung nicht in den Richtlinien enthalten war.
Die jüngste JNCI-Studie (Peterse, et al.), die dem CISNET-Modell folgte, um verschiedene Modalitäten der Darmkrebs-Früherkennung (FIT, mtSDNA, CTC, PillCam) zu vergleichen, zeigte eindeutig, dass die Früherkennung mit mSeptin9 im Abstand von einem Jahr "der Test der Wahl" für Patienten war, die nicht bereit waren, an der Früherkennung durch Koloskopie oder FIT teilzunehmen.
Ein Mikrosimulationsmodell, das alle Früherkennungsmodalitäten unter Berücksichtigung der Einhaltung der Früherkennungsvorschriften verglich (Cancer Medicine D'Andrea, et al., Oktober 2019), zeigte, dass mSeptin9 mehr Krebsfälle fand, mehr CRC-Fälle und Todesfälle verhinderte und mehr gewonnene Lebensjahre ergab als jede andere Modalität, wenn es in Ein-Jahres-Intervallen angewendet wurde, und bei Anwendung in 2- und 3-Jahres-Intervallen allen außer der Koloskopie überlegen war.
Mindestens 30% der für das Screening in Frage kommenden Bevölkerung in den USA lehnen das Screening ab. Die Verfügbarkeit eines abgedeckten Bluttests dürfte diese Lücke dramatisch schließen.
Ihre Empfehlung, ihn nicht abzudecken, ist verwirrend. Ich bitte Sie inständig, Ihre Empfehlung zu überdenken und diesen Test zu übernehmen. Dieser Test wird Leben retten!
Wendy L. Williams
https://www.cms.gov/medicare-coverage-database/...&ReportType=nca
 

haben wir. Mehr als in der ersten Phase. Wir bräuchten noch mehr von der fachlichen Seite... Wenn ich diese Kampagne steuern würde, würde ich die in die nächsten beiden Tage lancieren...  

..... es passt immer weiter und mehr ins Bild, dass hier eine politische Entscheidung getroffen worden ist (Kosten CMS / Trump)  

Donald Duck klammert sich ja an seinen  Stuhl...und bis zur endgültigen Entscheidung hat sich politisch nichts geändert..und ein Jahr auf das Ergebnis des Einspruchs warten und fleißig die „Poststudie“ weiter bezahlen, macht wenig Sinn.  

ich teile deine sicht.
deshalb wäre ich durchaus nicht unglücklich wenn
die endgültige entscheidung erst im märz/april fallen würde.

zu der cms.   natürlich gab es keine konkrete anweisung der führungebene
                 der bluttest der pommes bude wird negativ beschieden.
                 aber eine generelle anweisung, dass  anträge von nicht-us-gesellschaften
                 äußerst kritisch zu bewerten sind, kann ich mir vorstellen.
                 und dass leben oder sterben von patienten dem tanzbären am allerersten vorbeigehen,
                 dürfte doch konsens unter uns sein.
                 
                 
                   

Jetzt flattern langsam die gewichtigen Kommentare ein - der ein oder andere Blockbuster bis Sonntag wäre natürlich noch nice!  

als wären    doc holliday, billy the kid,  slim sherman, jess harper
und vor allem festus haggen  weitergezogen.
dicke tränen sollten wir deshalb nicht vergießen.
 

Dr. Mabuse hast Du vergessen ;-))))  

der spielt doch in anderen filmen, nicht bei rauchende colts oder am fuß der blauen berge.  

Commenter:
Brooks, MD, MPH, Durado
Title:
Deputy Chief Medical Officer
Organization:
Exact Sciences
Date:
11/13/2020
Comment:

Durado D Brooks, MD, MPH
Deputy Chief Medical Officer
Exact Sciences
Date:11/13/20

Comment: RE: Proposed National Coverage Determination for Screening for Colorectal Cancer-Blood-Based Biomarker Tests (CAG-00454N)

Summary:

Exact Sciences Corporation appreciates the opportunity to comment on the proposed national coverage determination (“NCD”) for blood-based colorectal cancer (CRC) screening tests. As a company committed to increasing CRC screening rates and developing our own blood-based CRC screening test, we support the proposed NCD and recommend that CMS establish more specific coverage criteria that balance the benefit of blood-based screening against the potential harm of using a less-accurate test.

Elaborating on the CMS recommendations, we propose the following additional criteria for evaluating Medicare coverage of a blood-based CRC screening assay:

   1) CMS should set minimum performance requirements that demonstrate head-to-head non-inferiority to FIT for early-stage CRC and advanced adenoma detection
   2) CMS should use recommended tests as benchmarks to inform the covered screening interval, with guidelines as an alternative coverage pathway
   3) CMS should require FDA-approval of the assay for front-line, average-risk screening
   4) CMS should cover CRC screening beginning at age 45 years or as recommended by major guidelines.
   5) CMS should clarify that follow-up colonoscopy to an initial non-invasive test is part of the screening process and a covered preventive service

Detailed Comments:

1) CMS should set minimum performance requirements that demonstrate head-to-head non-inferiority to FIT for early-stage CRC and advanced adenoma detection

We agree with CMS that FIT is the appropriate minimum performance comparator for a blood-based CRC screening test. However, FIT should be the benchmark not only for all-stage CRC sensitivity, but also for early-stage CRC and advanced adenoma (AA) sensitivity, which is the primary benefit of screening.

Given the evidence supporting the clinical utility of FIT (1), any test with equivalent performance metrics would be expected to provide similar clinical benefits. Non-inferiority to FIT would also ensure that any patients switching from a guideline-supported strategy to a new blood-based screening strategy would not be subject to additional harms by way of missed CRC or advanced adenoma.

The effectiveness and clinical utility of any new non-invasive screening test, including blood-based, will be dependent on its ability to detect early stage cancers and precancerous lesions (2,3). Advanced adenoma detection significantly influences the predicted benefits derived from front-line CRC screening modalities (4). Therefore, a blood-based test should demonstrate the ability to detect early stage CRC and AA, at sensitivities similarly non-inferior to FIT. However, the reported early-stage and advanced adenoma detection rates of several blood-based CRC screening tests in development are well below those of established CRC screening tests like FIT (2).

Evidence of non-inferiority should be established with a prospectively designed study that compares CRC blood test performance head-to-head with FIT performance, using colonoscopy as a reference standard, in the same patient population. Such a study should be performed head-to-head due to the variability of FIT performance from study to study internationally (5) and in the US (6,7).

Therefore, CMS should include 3 additional minimum sensitivity requirements for coverage of a blood-based CRC screening test:

   Head-to-head performance comparison to FIT (due to FIT variability)
   Advanced adenoma sensitivity non-inferior to FIT
   Early stage cancer sensitivity non-inferior to FIT

2) CMS should use recommended tests as benchmarks to inform the covered screening interval, with guidelines as an alternative coverage pathway

Established screening intervals of guideline-recommended tests should serve as the benchmarks for interval coverage determinations. A CRC blood test with sensitivity non-inferior to FIT would therefore be anticipated to have a 1 year screening interval, one with sensitivity non-inferior to mt-sDNA should have a 3 year interval, and one with sensitivity non-inferior to colonoscopy should have a 10 year interval (8).

Although sensitivity is an important safety requirement, specificity is also critical, especially when considering interval. An annual blood-based screening test with low specificity, and hence a high false-positive rate, would ultimately send the majority of patients to colonoscopy after only a few rounds of testing, as modeled in the Peterse et al. study (9). Adoption or approval of a CRC screening test that is predicted to derive its benefit from high rates of colonoscopy referral could derail efforts to develop assays that achieve a high degree of discrimination (10). Such a modeling strategy is unlikely to work in the real-world and is little differentiated from a colonoscopy screening strategy.

To control for this, we suggest tying both specificity and sensitivity to interval. The appropriate interval would be defined by head-to-head non-inferiority with an existing recommended test for early stage cancer and advanced adenoma sensitivity and specificity as follows:

   1 year interval: Sensitivity and specificity non-inferior to FIT
   3 year interval: Sensitivity and specificity non-inferior to mt-sDNA
   5 year interval: Sensitivity and specificity non-inferior to flexible sigmoidoscopy
   10 year interval: Sensitivity equivalent to colonoscopy

Comparison with existing screening tests may not work in all cases (e.g. a 2-year interval). Therefore, major national guidelines are an appropriate alternative pathway to coverage and interval (although the minimum test sensitivity should still be met). Major guidelines are more appropriate for determining interval because the FDA does not have an interval recommendation for colonoscopy, FIT or mt-sDNA. In the absence of detailed sensitivity/specificity/interval criteria in the NCD, a major guideline recommendation should be a requirement for coverage.

3) CMS should require FDA-approval of the assay for front-line, average-risk screening

We agree with CMS that any blood-based CRC screening strategy should be deemed clinically appropriate by the FDA as a front-line option for population-level screening of all average-risk individuals. Tests that are limited by their label to a subset of the screening population (e.g. patients that have declined all other guideline-recommended screening tests) would be difficult to enforce in clinical practice, creating substantial risk for inappropriate use and attendant harms. It would also be administratively burdensome and costly to collect reliable documentation that a patient has declined all other guideline-recommended screening options prior to opting for a blood-based screening test. These challenges could ultimately hamper screening uptake.

4) CMS should cover CRC screening beginning at age 45 years, as recommended by major guidelines.

Given the growing incidence and burden of early-onset CRC, any test that fulfills CMS criteria as an appropriate front-line assay for average risk CRC screening should be initiated at 45 years of age, aligning with the recent ACS guidelines (11) and draft USPSTF recommendation statement (12).

5) CMS should clarify that follow-up colonoscopy to an initial non-invasive test is part of the screening process and a covered preventive service

Patient failure to complete the screening process poses serious public health risks. According to one study, patients who failed to follow-up on an abnormal CRC screening result had a seven-fold higher risk of dying of CRC than those who completed the follow-up process (13). And yet, approximately 3 in 10 patients with an abnormal FIT result have no documented follow-up colonoscopy within the recommended timeframe (14,15). As it stands, follow-up colonoscopies can carry significant coinsurance costs for many Medicare beneficiaries, depending on whether they are considered diagnostic. This cost obligation can discourage completion of the CRC screening process.

There is growing appreciation in the public health community about the need to address this problem. According to the American Cancer Society’s 2018 Colorectal Cancer Screening Guidelines (11), “[t]he follow-up colonoscopy should not be considered a ‘diagnostic’ colonoscopy but, rather, an integral part of the screening process, which is not complete until the colonoscopy is performed”.

A novel blood-based screening tests that requires a colonoscopy to confirm positive results could be subject to similar failures to follow-up. We therefore urge CMS to use the opportunity presented by this NCD to clarify that coverage for CRC screening using a non-invasive strategy includes both the initial screening test and any necessary follow-up colonoscopy to assess a positive result.

In closing, Exact Sciences is committed to reducing CRC burden, and believes a blood-based CRC screening strategy that meets the performance and clinical use characteristics outlined above could complement the established portfolio of effective tests in facilitating this goal. As a reflection of this commitment, Exact Sciences continues to make improvements to Cologuard (16) and advance development of a blood-based CRC screening test. Progress is being made in reducing CRC mortality (17) and increasing CRC screening rates (18). Cologuard alone has screened over 4.5 million people since 2014.

Because of the biology of colorectal cancer, it will be challenging for blood-based tests to detect early stage disease at similar rates as stool-based tests. However, choice is important and offering a blood-based test has the potential to increase screening rates, although real-world adherence to blood draw is also imperfect (19). In weighing the strength and balance of the evidence, CMS should carefully review the trade-offs between test-performance characteristics, benefits, and harms of a blood-based CRC screening test that is less accurate than stool-based screening tests before reaching a final coverage determination.

Exact Sciences thanks CMS for the opportunity to provide public comment and looks forward to working closely with the agency in the future.

Sincerely,

Durado D Brooks, MD, MPH
Deputy Chief Medical Officer
Exact Sciences References:
1. Robertson DJ, Lee JK, Boland CR, et al. Recommendations on fecal immunochemical testing to screen for colorectal neoplasia: a consensus statement by the US Multi-Society Task Force on colorectal cancer. Gastrointestinal Endoscopy. 2017;85(1):2-21.e3.
doi:10.1016/j.gie.2016.09.025 2. Ebner DW, Kisiel JB. Stool-Based Tests for Colorectal Cancer Screening: Performance Benchmarks Lead to High Expected Efficacy. Current Gastroenterology Reports. 2020;22(7). doi:10.1007/s11894-020-00770-6
3. Haug U, Knudsen AB, Lansdorp-Vogelaar I, Kuntz KM. Development of new non-invasive tests for colorectal cancer screening: The relevance of information on adenoma detection. International Journal of Cancer. 2015;136(12):2864-2874. doi:10.1002/ijc.29343
4. Meester RGS, Doubeni CA, Lansdorp-Vogelaar I, et al. Variation in adenoma detection rate and the lifetime benefits and cost of colorectal cancer screening: A microsimulation model. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2015;313(23):2349-2358. doi:10.1001/jama.2015.6251
5. Imperiale TF, Gruber RN, Stump TE, Emmett TW, Monahan PO. Performance characteristics of fecal immunochemical tests for colorectal cancer and advanced adenomatous polyps: A systematic review and meta-analysis. Annals of Internal Medicine. 2019;170(5):319-329. doi:10.7326/M18-2390
6. Shapiro JA, Bobo JK, Church TR, et al. A Comparison of Fecal Immunochemical and High-Sensitivity Guaiac Tests for Colorectal Cancer Screening. American Journal of Gastroenterology. 2017;112(11):1728-1735. doi:10.1038/ajg.2017.285
7. Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, et al. Multitarget Stool DNA Testing for Colorectal-Cancer Screening. New England Journal of Medicine. 2014;370(14):1287-1297. doi:10.1056/nejmoa1311194
8. Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, et al. Screening for colorectal cancer: US preventive services task force recommendation statement. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2016;315(23):2564-2575. doi:10.1001/jama.2016.5989
9. Peterse EFP, Meester RGS, de Jonge L, et al. Comparing the cost-effectiveness of innovative colorectal cancer screening tests. JNCI: Journal of the National Cancer Institute. Published online August 6, 2020. doi:10.1093/jnci/djaa103
10. Ransohoff DF. Evaluating a new cancer screening blood test: Unintended consequences and the need for clarity in policy-making. JNCI: Journal of the National Cancer Institute. Published online August 6, 2020. doi:10.1093/jnci/djaa104
11. Wolf AMD, Fontham ETH, Church TR, et al. Colorectal cancer screening for average-risk adults: 2018 guideline update from the American Cancer Society. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2018;68(4):250-281. doi:10.3322/caac.21457
12. U.S. Preventive Services Task Force. Draft Recommendation Statement- Colorectal Cancer: Screening. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/...l-cancer-screening3.
13. Doubeni CA, Fedewa SA, Levin TR, et al. Modifiable Failures in the Colorectal Cancer Screening Process and Their Association With Risk of Death. Gastroenterology. 2019;156(1):63-74.e6. doi:10.1053/j.gastro.2018.09.040
14. Chubak J, Garcia MP, Burnett-Hartman AN, et al. Time to colonoscopy after positive fecal blood test in four U.S. health care systems. Cancer Epidemiology Biomarkers and Prevention. 2016;25(2):344-350. doi:10.1158/1055-9965.EPI-15-0470
15. McCarthy AM, Kim JJ, Beaber EF, et al. Follow-Up of Abnormal Breast and Colorectal Cancer Screening by Race/Ethnicity. American Journal of Preventive Medicine. 2016;51(4):507-512. doi:10.1016/j.amepre.2016.03.017
16. Domanico M, Kisiel J, Gagrat Z, et al. ACG 2019 Annual Scientific Meeting2019 | eventScribe Itinerary Planner. Accessed November 9, 2020. https://www.eventscribe.com/2019/ACG-Abstracts/...nfo.asp?pres=594316
17. National Cancer Institute, Surveillance E and ERP. Cancer Stat Facts: Colorectal Cancer. Published 2020. Accessed November 9, 2020. https://seer.cancer.gov/statfacts/html/colorect.html
18. Centers for Disease Control and Prevention. Use of Colorectal Cancer Screening Tests (2018 Behavioral Risk Factor Surveillance System) | CDC. Published October 22, 2019. Accessed November 9, 2020. https://www.cdc.gov/cancer/colorectal/statistics/...g-tests-BRFSS.htm
19. Moffet HH, Parker MM, Sarkar U, et al. Adherence to laboratory test requests by patients with diabetes: The diabetes study of Northern California (DISTANCE). American Journal of Managed Care. 2011;17(5):339-344. Accessed November 9, 2020. /pmc/articles/PMC3189790/?report=abstract
 

Entweder man denkt, Sie bekräftigen die vorläufige Entscheidung von der CMS zu 100 %
oder man denkt, Sie haben der CMS die vorläufige Entscheidung 1:1 diktiert und sind zu 100 % an der Entscheidungsfindung beteiligt gewesen ...


Gestern war übrigens der 13.11. und es war ein Freitag, Leute!  

Habe an die 2. Version gedacht und das man die Konkurrenz aus dem Weg räumen will.  

....die sprechen der MS ab in der Realität zu funktionieren. Wollen statt Modellierungen lieber ein 1:1 Vergleich mit den anderen Screeningmethoden. Auf die hohen falsch Positiven Werte sind sie natürlich auch eingegangen. Hört sich für mich eher so an als hätten sie der CMS quasi die Arbeit abgenommen für den endgültigen negativen Bescheid.

 

von EXACT hat der CMS eine Vorlage geschrieben wie in Zukunft gefälligst mit Konkurrenz Bluttests umzugehen ist. Auf der anderen Seite legen sie die Latte für den eigenen Bluttest hoch. EXACt wird wohl nicht der Übernehmer von Epi.

Er geht auf alle Vorteile ein, die aktuell Cologuard hat: bspw. höhere Detectionsraten in Stadien I und II und dass CMS gefälligst aufpassen soll, dass ein Bluttest, der nur limitierte Patientengruppen anspricht(Verweigerer), nicht erstattet werden sollte, weil das Missbrauchsrisiko und der administrative Aufwand (um Missbrauch zu kontrollieren) viel zu hoch wäre. Da denkt er für die armen CMS Administratoren mit...

Das Ganze ist ein Machwerk und es kommt im Mäntelchen einer wissenschaftlichen Abhandlung. Wenn CMS drauf reinfällt...
Nun gut, das ist eine Kommentzeirungsphase in der jeder was sagen kann und ganz zum Schluss melden sich noch mehr von denen (die EXAS geschmiert hat) Wir können es nicht ändern. Ich hoffe, dass GH und Garces, Potter et all noch mal zurückfeuern und das so nicht stehen lassen. GH wird m.E. strategisch was vorbereitet haben und das kommt dann heute oder morgen noch als Kommentar.

Wie mehrfach gesagt, wir müssen uns auf die Absage der CMS einstellen, dann fallen wir auch nicht so tief. Nur Pipeline und HCC wären hier noch die Wertträger. Falls doch eine Zusage kommen sollte ist das Puderzucker oben auf. Das Einzige, was ich mir noch vorstellen könnte, wäre eine Erstattung unter Auflagen, also sowieso nur alle 3 Jahre und limitiert auf 3 Jahre. Das Argument wäre dann: Bis ein Bluttest im Sinne der CMS mit 74/90 da wäre, könnte ProCOlon diese Zeit überbrücken. Dann müsste aber Epi tatsächlich 3.0 schon in der Tasche haben. So könnte CMS sich des Vorwurfs des "billigend Tote in Kauf  Nehmens" entledigen. Es ist ja auch ein politisches Thema.

Aber ich glaube nicht an die Erstattung.



 

Der Beitrag von Exact ist logisch und nachvollziehbar.
Aber ein ganz großes   „?“ stellt sich mir in den weg, warum Exact auf die Idee kommt, dass ne MS nicht funktioniert und Pro Colon nur mit bestehenden Test zu vergleichen ist ?

Diese Annahme ist dreist und frech...aber ich fürchte, CMS ist zu stark „infiltriert“.  

Cologuard schützen und daher ist ihnen die Hürde welche CMS aufgestellt hat nicht hoch genug.
 

Unfassbar dieser Beitrag von Exact. Hat mir endgültig bestätigt, dass die die Finger im Spiel hatten bei der vorläufigen negativen Entscheidung. Toll, dass GH mit dem CEO von Exact befreundet ist ... Auf welcher Seite GH steht, bin ich mir nicht sicher....  

diese Verschwörungsthematik. Schaut Euch mal die Argumentation von de Vos und Garces an. Kommentar vom 12.11.2020

Die prangern die Willkürlichkeit der CMS Entscheidung und die Nichtberücksichtigung der MS, MISCAN und CISNET Studie an und ganz wichtig w.u.: Der Einsatz von ProColon mit 80% Spezifität führt gerade einmal zu 0,5 mehr Koloskopien ggü. einem 90% Bluttest (3,8 Koloskopien in der Lebensspanne einer Person). Bei den geforderten 90% Spezifität käme man im Modell auf 3,3. Während CRC Vorsorge nur mit Koloskopie alle 10 Jahre den Wert 4,7 erreicht, also noch schlechter wäre.

Wenn die Modelle richtig rechnen ist das eine Farce und einer der größten Vertuschungsskandale in der US Diagnostik.

In den Kommentaren wird anerkannt, dass es eine bedeutende Bevölkerungsgruppe gibt, die mit den derzeitigen endoskopischen und stuhlbasierten Methoden nicht erreicht wird. Angesichts der Indikation der FDA zur Anwendung von Epi proColon bei dieser Population wird damit eindeutig eine Population identifiziert, die von Epi proColon profitieren würde (diejenigen mit einer Vorgeschichte, in der das CRC-Screening nicht abgeschlossen wurde), wobei die CMS-Sprache darauf hinweist, dass es keine identifizierbare begünstigte Population gibt.
In ihren Kommentaren zu den Leistungskriterien erwähnen die EDRN-Kommentatoren, dass "...ein Test mit einer Sensitivität und Spezifität, die die von Epi proColon® widerspiegelt (Sensitivität für Darmkrebs 68%, Spezifität 79%, Positivitätsrate bei Personen mit Adenom = 1-Spezifität) einen programmatischen Nutzen erzielen kann, der mit dem der FIT vergleichbar ist", und wir stimmen dieser Position zu.
Sie erwähnen jedoch auch: "Wenn die CMS feststellt, dass die Sensitivität und Spezifität von Epi proColon® nicht akzeptabel sind, dann drängen wir die CMS dringend, Bluttests in Betracht zu ziehen, deren Leistungsmerkmale zwischen denen von Epi proColon® und den verfügbaren Stuhltests liegen, wegen des Nutzens, den solche Bluttests bei Personen erbringen können, die keinen Stuhltest.... in Anspruch nehmen werden, wie etwa 70% Sensitivität und 85% Spezifität".

Als Alternative zur Identifizierung spezifischer willkürlicher Sensitivitäts- und Spezifizitätspunktschätzungen, die sich über die FDA-Zulassung hinwegsetzen, empfehlen wir den Einsatz von CISNET-Mikrosimulationsmodellen (ein ebenfalls vom NCI finanziertes Konsortium) zur Messung klinischer Ergebnisse (Schaden und Nutzen und optimales Intervall).
Dieser Ansatz stimmt mit der Aussage des Kommentators überein: "Die Festlegung von Mindestparametern, insbesondere in den frühen Tagen eines im Entstehen begriffenen Feldes, könnte zu inkohärenten und volatilen Zulassungen über Zeit und Populationen hinweg führen und Innovationen ersticken", indem validierte, von Fachkollegen überprüfte Methoden zur Messung der Wirksamkeit (klinischer Nutzen) im Hinblick auf das gewünschte Ziel des Screenings, d.h. die Verringerung der Inzidenz und Mortalität der Krankheit, verwendet werden.
Die Kommentatoren schlagen vor, dass bei Vorliegen einer Spezifitätsanforderung diese auf 85% reduziert werden könnte. Unter Verwendung der MISCAN-Analyse und der Abschätzung des Einflusses auf die Koloskopieraten lässt sich vermuten, dass diese inkrementellen 5% an Spezifizität zu einem winzigen Unterschied in der Anzahl der erforderlichen Koloskopien über die gesamte Screening-Lebensdauer im Vergleich zu Epi proColon führen würden, sowie zu einem unbedeutenden Unterschied in der Anzahl der tatsächlichen unerwünschten Ereignisse aufgrund der niedrigen Rate unerwünschter Ereignisse bei der Koloskopie. Die durchschnittliche Anzahl von Koloskopien über die gesamte Lebenszeit eines durchschnittlichen Individuums beim CRC-Screening nach den CISNET-Entscheidungsmodellierungsdaten beträgt 3,8 für Epi proColon, 3,3 für einen spezifischen Testlauf von 90% jährlich und etwa 3,6 - 3,7 für einen spezifischen Test von 85%. Die durchschnittliche Anzahl von Koloskopien, bei denen der Goldstandard einer Koloskopie alle zehn Jahre verwendet wird, beträgt 4,7 als Referenz, basierend auf denselben Modellierungsdaten, die im August 2020 im Journal of the National Cancer Institute veröffentlicht wurden.
Der FDA-Ansatz zur Festlegung akzeptabler Leistungsniveaus und Nutzen-Schaden-Verhältnisse für einen Test ist rigoros, so dass ein Test, der die Zulassung mit einer beliebigen CRC-Screeningindikation erhält, für die Abdeckung in Betracht gezogen werden sollte. Dies steht im Einklang mit den umfassenderen Bemühungen, eine CMS-Abdeckung für von der FDA zugelassene bahnbrechende Geräte zu erreichen.
In Ermangelung klinischer Studiendaten sollte der klinische Nutzen auf der Grundlage langjähriger und umfassend validierter CISNET-Entscheidungsmodelle unter Verwendung der von der FDA festgelegten Leistungsmerkmale bewertet werden. Da die Entscheidungsmodellierung eine Schlüsselkomponente bei der Beurteilung des klinischen Nutzens ist, sollte jeder von der FDA genehmigte Test, der im Modell gut abschneidet und die anderen Kriterien erfüllt, abgedeckt werden.
Diese Kombination wird dem CMS eine genaue Bewertung von Nutzen und Schaden für die abgedeckte Population ermöglichen.
Wir begrüßen die Empfehlung, dass die CMS vermeiden sollten, zu strenge Schwellenwerte festzulegen und damit Medicare-Begünstigte von dieser lebensrettenden Screening-Modalität auszuschließen. Wie von den Kommentatoren erwähnt, "kann Epi proColon einen programmatischen Nutzen erzielen, der mit dem von FIT vergleichbar ist", und daher sind wir der Meinung, dass Epi proColon in der endgültigen Entscheidung berücksichtigt werden sollte, anstatt es wegen kaum fehlender willkürlicher Grenzwerte auszuschließen, die nachweislich einen sehr geringen Einfluss auf den Gesamtnutzen und -schaden des Tests im Vergleich zu anderen derzeit abgedeckten Früherkennungsmethoden haben.
Epi proColon ist ein von der FDA zugelassenes Produkt, das heute erhältlich ist. Es ist für uns entmutigend, uns vorzustellen, dass dieser Test nicht auf der Grundlage willkürlicher Punktschätzungsstandards abgedeckt würde, in der Hoffnung, dass zukünftige Tests diese Standards erfüllen könnten. Wie viele Menschen werden zwischen heute und einem unbekannten Ereignis in der Zukunft unnötigerweise sterben? Wenn dieser Test abgedeckt wird, wird Epi proColon unmittelbar Leben retten, während andere Tests noch lange von der FDA-Zulassung entfernt sind und heute nur mit ehrgeizigen Zielen prahlen können.

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2. Kommentierung geschlossen...sieht sieht aus, als wenn die Konkurrenz das letzte Wort hatte.
Durado D Brooks, MD, MPH
Deputy Chief Medical Officer
Exact Sciences